痛風規(guī)范診治

1、痛 風——最難治的可治愈性疾病,,,報 告 內 容,痛風的病因學概述,由平原移居到高原的人群痛風發(fā)病率明顯升高，可能與高原缺氧導致的腎臟尿酸排泄減少及繼發(fā)性紅細胞增多有關。,環(huán)境因素--地理位置與痛風,環(huán)境因素--氣候與痛風,痛風有明顯的季節(jié)性，表現(xiàn)為痛風發(fā)作多發(fā)生在春夏和秋冬季節(jié)交替之時?？赡芘c氣溫、氣壓及濕度改變有關，其中氣溫變化為主要因素。,環(huán)境因素—環(huán)境污染與痛風,痛風的社會環(huán)境因素,痛風的行為與生活方式因素,長期高嘌呤

2、、 高蛋白 、高脂飲食長期大量飲酒長期缺少運動或體力活動經常心理應激不注重健康查體和養(yǎng)生保健,Anthony M. Reginato, David B. Mount, Irene Yang，et al. Nat Rev Rheumatol. 2012 October ; 8(10): 610–621.,痛風的遺傳因素,遺傳模式：多基因遺傳病已確認的痛風易感基因：16個痛風發(fā)病60%與遺傳有關尚未發(fā)現(xiàn)與炎癥有關的痛風易感基因

3、,報 告 內 容,尿酸代謝的進化,1.動物越高級，血尿酸水平越高：低等動物如光唇魚血尿酸水平平均為15umol/L，小鼠為110umol/L，巴馬小型豬為150umol/L，人類尿酸為200-300umol/L，是低等動物的2-3倍。2.原因如下：（1）高級動物肝臟中尿酸氧化酶基因失活（2）高級動物進化出腎臟尿酸重吸收功能,為適應環(huán)境的需要，靈長類動物在進化過程中尿酸逐漸升高,生化方式和飲食結構的變化是人類尿酸升高的重要原因,人類

4、尿酸代謝的進化,原發(fā)性高尿酸血癥的病因,尿酸生成過多,尿酸排泄減少,外源性嘌呤,內源性嘌呤,根據(jù)Cua/Ccr比值, HUA分型如下：（1）生成過多型：Cua/Ccr > 10%（2）排泄不良型： Cua/Ccr < 5%（3）混合型： Cua/Ccr ：5%~10%,Cua=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA,腎臟尿酸排泄減少是原發(fā)性高尿酸血癥的主要病因（90%），近端小管對尿酸的重吸收增加是導致腎臟尿酸排泄減少的關鍵

5、因素。,Background,尿酸生成過多的病因,外源性尿酸合成增加,內源性尿酸合成增加,15,影響尿酸和痛風的食物,Figure Dietary impact on the risk of gout and their implications within a healthy eating guideline pyramid. (Willett WC, et al. Sci Am. 2003, 288:64–71.),尿酸生成

6、增加相關基因,過度的細胞凋亡 尿酸產生增加,嘌呤代謝異常,其他,Background,腎臟尿酸排泄減少的病因,腎臟尿酸排泄相關基因,,,腎臟尿酸排泄相關基因模式圖,腎臟尿酸排泄相關基因,,尿酸分泌相關基因,尿酸重吸收相關 基因,其他,報 告 內 容,痛風的急性期治療,秋水仙堿 NSAIDs 皮質激素 IL-1拮抗劑（二線用藥）,秋水仙堿,初始一次劑量1.2 mg （1.0mg） 1小時后單次附加0.6mg（0.5mg）12小

7、時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日1-2次）療程7-10天,糖皮質激素,可采用口服、肌注、靜脈或關節(jié)內注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內逐漸減量并停藥,初始治療無效：,當初始單藥無效（即治療24小時內疼痛改善<20%，或者治療24小時后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑,嚴格的降血尿酸治療,目標治療

8、（T2T）：血尿酸≤6mg/dl,消除體內尿酸鹽結晶 縮小甚至化解痛風石 減少甚至終止痛風發(fā)作 防止關節(jié)結構改變,促進尿酸排泄藥 苯溴馬隆 25-50mg qd po抑制尿酸生成藥 別嘌呤醇 100-300mg po 非布司他 10mg-40mg qd 起,降尿酸治療的常用藥物,在有效的預防治療下，急性期即可開始降尿酸治療降尿酸治療應該是終生的，間歇治療或停止治療會導致反復發(fā)作,Febuxosta

9、t（非布索坦）,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準 主要經肝臟代謝，極少以原形經腎臟排泄對輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調整劑量。對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究 對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值,難治性痛風,痛風發(fā)作的預防治療,重視預防發(fā)作治療,降尿酸治療開始同時預防治療任何痛風持續(xù)活動的臨床證據(jù)應繼用藥預防痛風石近期有急性發(fā)作或慢性痛風性關節(jié)炎血尿酸值

10、未達標無痛風石者血尿酸達標后3個月，有痛風石者血尿酸達標后6個月,秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）低劑量NSAIDs對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松（≤10mg/日）,多在治療初期發(fā)生過敏體質者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反應,,,報 告 內 容,治療周期長降血尿酸初期增加痛風發(fā)作的可能（預防）教育不夠（患者？醫(yī)師？）,患者依從性差,各級醫(yī)師的