痛風(fēng)規(guī)范診治

1、痛 風(fēng)——最難治的可治愈性疾病,,,報(bào) 告 內(nèi) 容,痛風(fēng)的病因?qū)W概述,由平原移居到高原的人群痛風(fēng)發(fā)病率明顯升高，可能與高原缺氧導(dǎo)致的腎臟尿酸排泄減少及繼發(fā)性紅細(xì)胞增多有關(guān)。,環(huán)境因素--地理位置與痛風(fēng),環(huán)境因素--氣候與痛風(fēng),痛風(fēng)有明顯的季節(jié)性，表現(xiàn)為痛風(fēng)發(fā)作多發(fā)生在春夏和秋冬季節(jié)交替之時(shí)?？赡芘c氣溫、氣壓及濕度改變有關(guān)，其中氣溫變化為主要因素。,環(huán)境因素—環(huán)境污染與痛風(fēng),痛風(fēng)的社會(huì)環(huán)境因素,痛風(fēng)的行為與生活方式因素,長(zhǎng)期高嘌呤

2、、 高蛋白 、高脂飲食長(zhǎng)期大量飲酒長(zhǎng)期缺少運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)經(jīng)常心理應(yīng)激不注重健康查體和養(yǎng)生保健,Anthony M. Reginato, David B. Mount, Irene Yang，et al. Nat Rev Rheumatol. 2012 October ; 8(10): 610–621.,痛風(fēng)的遺傳因素,遺傳模式：多基因遺傳病已確認(rèn)的痛風(fēng)易感基因：16個(gè)痛風(fēng)發(fā)病60%與遺傳有關(guān)尚未發(fā)現(xiàn)與炎癥有關(guān)的痛風(fēng)易感基因

3、,報(bào) 告 內(nèi) 容,尿酸代謝的進(jìn)化,1.動(dòng)物越高級(jí)，血尿酸水平越高：低等動(dòng)物如光唇魚血尿酸水平平均為15umol/L，小鼠為110umol/L，巴馬小型豬為150umol/L，人類尿酸為200-300umol/L，是低等動(dòng)物的2-3倍。2.原因如下：（1）高級(jí)動(dòng)物肝臟中尿酸氧化酶基因失活（2）高級(jí)動(dòng)物進(jìn)化出腎臟尿酸重吸收功能,為適應(yīng)環(huán)境的需要，靈長(zhǎng)類動(dòng)物在進(jìn)化過(guò)程中尿酸逐漸升高,生化方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化是人類尿酸升高的重要原因,人類

4、尿酸代謝的進(jìn)化,原發(fā)性高尿酸血癥的病因,尿酸生成過(guò)多,尿酸排泄減少,外源性嘌呤,內(nèi)源性嘌呤,根據(jù)Cua/Ccr比值, HUA分型如下：（1）生成過(guò)多型：Cua/Ccr > 10%（2）排泄不良型： Cua/Ccr < 5%（3）混合型： Cua/Ccr ：5%~10%,Cua=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA,腎臟尿酸排泄減少是原發(fā)性高尿酸血癥的主要病因（90%），近端小管對(duì)尿酸的重吸收增加是導(dǎo)致腎臟尿酸排泄減少的關(guān)鍵

5、因素。,Background,尿酸生成過(guò)多的病因,外源性尿酸合成增加,內(nèi)源性尿酸合成增加,15,影響尿酸和痛風(fēng)的食物,Figure Dietary impact on the risk of gout and their implications within a healthy eating guideline pyramid. (Willett WC, et al. Sci Am. 2003, 288:64–71.),尿酸生成

6、增加相關(guān)基因,過(guò)度的細(xì)胞凋亡 尿酸產(chǎn)生增加,嘌呤代謝異常,其他,Background,腎臟尿酸排泄減少的病因,腎臟尿酸排泄相關(guān)基因,,,腎臟尿酸排泄相關(guān)基因模式圖,腎臟尿酸排泄相關(guān)基因,,尿酸分泌相關(guān)基因,尿酸重吸收相關(guān) 基因,其他,報(bào) 告 內(nèi) 容,痛風(fēng)的急性期治療,秋水仙堿 NSAIDs 皮質(zhì)激素 IL-1拮抗劑（二線用藥）,秋水仙堿,初始一次劑量1.2 mg （1.0mg） 1小時(shí)后單次附加0.6mg（0.5mg）12小

7、時(shí)后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日1-2次）療程7-10天,糖皮質(zhì)激素,可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥,初始治療無(wú)效：,當(dāng)初始單藥無(wú)效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時(shí)后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無(wú)效者，可用IL-1拮抗劑,嚴(yán)格的降血尿酸治療,目標(biāo)治療

8、（T2T）：血尿酸≤6mg/dl,消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶 縮小甚至化解痛風(fēng)石 減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作 防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,促進(jìn)尿酸排泄藥 苯溴馬隆 25-50mg qd po抑制尿酸生成藥 別嘌呤醇 100-300mg po 非布司他 10mg-40mg qd 起,降尿酸治療的常用藥物,在有效的預(yù)防治療下，急性期即可開始降尿酸治療降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作,Febuxosta

9、t（非布索坦）,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn) 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒(méi)有研究 對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值,難治性痛風(fēng),痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療,重視預(yù)防發(fā)作治療,降尿酸治療開始同時(shí)預(yù)防治療任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)的臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥預(yù)防痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值

10、未達(dá)標(biāo)無(wú)痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月,秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）低劑量NSAIDs對(duì)秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無(wú)效者低劑量潑尼松（≤10mg/日）,多在治療初期發(fā)生過(guò)敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反應(yīng),,,報(bào) 告 內(nèi) 容,治療周期長(zhǎng)降血尿酸初期增加痛風(fēng)發(fā)作的可能（預(yù)防）教育不夠（患者？醫(yī)師？）,患者依從性差,各級(jí)醫(yī)師的