骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治

1、2011骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治,,,,,WHO Technical Report Series. 1994。No. 843WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis. 1998WHO Technical Report Series. 2003。No. 921,,WHO定義 (1994),骨量低下 骨組織微結構破壞 骨脆

2、性增加 易致骨折,,美國立衛(wèi)生院 NIH（2001）,骨強度下降 骨折風險度增加 骨強度:骨密度和骨質(zhì)量 的完整性,,,,NIH Consensus development Panel 2000JAMA 2001,285(6):785-795,骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型） --發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5~10年內(nèi) 老年骨質(zhì)

3、疏松（Ⅱ型） --70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松 —主要發(fā)生在青少年，病因不明,繼發(fā)性: 腫瘤性 藥物性疾病 內(nèi)分泌疾病 類風濕性疾病 炎癥性疾病 廢用性疾病 其他原因,,,正常骨骼,骨質(zhì)疏松性骨骼,骨質(zhì)疏松癥：問題的嚴重性,,,,中國骨質(zhì)梳松白皮書 2009,發(fā)病

4、率高 -----中國4000-8000萬人患病 60到70歲的婦女發(fā)病率為1/3 80歲或80歲以上的婦女發(fā)病率為2/3致殘率高 病死率高,髖部骨折對生存質(zhì)量的影響,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,,40%,無法獨立行走,30%,永久致殘,20%,一年之內(nèi)死亡,80%,髖部骨折一年之內(nèi):,患者 (%),,,日常生活中至少喪失一項獨立活動

5、的能力,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),疼痛：腰背及周身骨骼脊柱變形：身長縮短、駝背脆性骨折：低能量或非暴力骨折 部位：胸、腰椎、髖部、橈尺骨遠端及肱骨近端,骨質(zhì)疏松的危險因素,1.固有因素 人種（白種和黃種人危險性高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。2.非固有因素 低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、咖啡、體力活動缺乏、制動、營養(yǎng)失衡、蛋白攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影

6、響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。,骨質(zhì)疏松的風險評估,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)(體重- 年齡）x 0.2,ＯＳＴＡ指數(shù)＞－１ －１～－４＜－４,風險級別低中高,,,,骨質(zhì)疏松的臨床診斷,臨床診斷指標：脆性骨折：單項即可診斷骨密度（BMD）低下,BMD檢查的臨床意義,是最佳定量指標反映50-70%的骨強度可以

7、用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預測骨質(zhì)疏松性骨折風險監(jiān)測自然病程評價藥物干預療效,骨密度測定,骨密度測定方法,雙能X線吸收測定法(DXA)：金標準 外周雙能X線吸收測定法(pDXA) 其他方法: 單光子(SPA)、 單能X線(SXA)、 定量計算機斷層照相術(QCT) 超聲檢測,都是參考和不確定標準,定量計算機斷層照相

8、術(QCT),測量部位：腰椎1~4優(yōu)勢：高敏感性（骨質(zhì)損失1%，即可探測 能進行容積測量 側位像同時可判斷椎體有無骨折 不足：由于骨髓的脂肪，會低估實際BMD X線輻射量和檢查費用相對較高,其它評估(篩查)方法,定量超聲測定法(QUS)：部位：跟骨、脛骨、指骨優(yōu)點：預測骨折風險性類似于DXA； 經(jīng)濟、方便，適合用于篩查，

9、 適用于孕婦和兒童。缺點： 監(jiān)測療效不如DXA,骨密度測定的診斷標準（DXA),診斷 Ｔ值 正常 Ｔ值≥ －１.０ 骨量低下 －２.５＜Ｔ值＜－１.０ 骨質(zhì)疏松 Ｔ值≤ －２.５ 嚴重骨質(zhì)疏松 Ｔ值≤ －２.５同時合并骨折,,,,Z值：適用兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50

10、歲男性Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差,基本檢查項目,血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等 骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標 ： 骨形成指標：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，l型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP); 骨吸收指標：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l(fā)型膠原C端肽(

11、S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。,哪些情況需要治療?,CSOBMR指南， 2005,策略,防治骨質(zhì)疏松藥物,,,鈣劑的選擇,絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量1,000mg。 一片鈣爾奇D=元素鈣300mg碳酸鈣含凈鈣量高，吸收率高，可達38.4%。是傳統(tǒng)補鈣制劑，但會消耗胃酸，影響消化。不適合胃酸缺乏者葡萄糖酸鈣安全性好,但鈣含量較低為9%

12、.吸收率也低為27%,不能真正達到補鈣要求高鈣血癥避免使用鈣劑超大劑量服用增加腎結石及心血管疾病風險,活性維生素D,1,25-雙羥維生素D（蓋三淳，羅鈣全）：劑量為0.25～0.5ug/d;1α-羥維生素D （阿法迪三）為0.25～0.75 ug/d。 后者在肝功能正常時才有效，前者不受肝、腎功能的影響。應在醫(yī)師指導下使用，并定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。 適用于老年人、腎功能不佳、 1α-羥化酶缺乏患者,降鈣素,密鈣息、考克、益鈣

13、寧 降鈣素增加BMD 有效緩解骨痛 降鈣素能預防脊椎骨折 可能預防非脊椎骨折,,雙膦酸鹽類,羥乙膦酸鈉Etidronate - 邦得林，依膦氯甲膦酸鈉Clodronate - 骨膦(針劑) 帕米膦酸鈉Pamidronate - 阿可達(針劑)阿侖膦酸鈉Alendronate - 福善美咪來膦酸鈉Residronate - 密固達（針劑）,福善美是雙膦酸鹽的代表藥物,二磷酸鹽,在骨密度方面的影

14、響：研究顯示服用二磷酸鹽骨密度增加 ，脊柱骨密度平均增加6-8%左右， 股骨頸骨密度增加約4%左右。 對骨折的預防作用：研究對比發(fā)現(xiàn)，Alendronate對預防骨折的作用最強，可使脊柱、髖部和腕部骨折發(fā)生率下降50%,福善美 目前應用于臨床最廣泛,,1.時間長臨床觀察(10)年2.循證醫(yī)學證據(jù)多3.效果好4.應用方便5.安全性好,雌激素替代治療(HRT)在骨密度方面的影響：在絕經(jīng)早期（五年之內(nèi)

15、），HRT治療可緩解癥狀，甚至可增加骨密度。對骨折的預防：大量的研究發(fā)現(xiàn)用HRT治療可有效的預防骨 折的發(fā)生。連續(xù)服用3-5年可降低50%的脊柱骨折發(fā)生率。,雌激素（HRT)治療安全性,與子宮內(nèi)膜癌：雌激素同時補充孕激素，患病風險不再增加與乳腺癌：關系仍有爭論，可能風險不大乳腺癌為禁忌輕度增加血栓風險：血栓為禁忌,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑安全性良好降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風險不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風險輕度增加靜脈血栓危險只

16、用于女性,SERMs （雷洛昔芬）作用,,小劑量有促進骨形成的作用 適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥患者一定要在專業(yè)醫(yī)師指導下應用治療時間不宜超過2年防止高鈣血癥的發(fā)生。,甲狀旁腺激素(PTH1-34),,,,促骨形成 作 用,雷奈酸鍶（歐思美）,抗骨吸收 作 用,雙通道-雙靶點的抗絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松藥物,各類藥物抗骨折療效比較：薈萃分析,,Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-20

17、26,臨床實際應用,聯(lián)合用藥 同時聯(lián)合：鈣+VitD+骨吸收抑制劑/形成促 進劑（相同機制不宜同時使用） 序貫聯(lián)合：骨吸收抑制劑 骨形成促進劑 交替應用 療效監(jiān)測 6~12個月觀察中軸骨（脊柱、髖部）骨密度的變化,如何預防『骨質(zhì)疏松癥』？,1.攝取足夠的鈣質(zhì)2.適量的負重運動3.家居安全，以防骨折4.健康的生活習慣5.女性更