上消化道出血內(nèi)鏡下治療

1、上消化道出血內(nèi)鏡下治療,鐵嶺市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,上消化道出血,上消化道出血是臨床常見的急癥 -75%-80%的上消化道出血是自限性，僅需支持治療 -20%-25%的上消化道出血雖積極藥物治療個仍出血不止，內(nèi)鏡下止血能減少了再出血率，降低死亡率上消化道出血常見的病因 -消化性潰瘍出血居首位 -其次急性粘膜病變和食管靜脈曲張破裂出血,非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療,導致非靜脈曲張出血的原因,消化性潰瘍（

2、約占50％~75％）急性粘膜病變腫瘤粘膜撕裂血管發(fā)育異常內(nèi)鏡治療后等。,非曲張靜脈出血分類,改良Forrest氏分類法： - ForrestⅠ：活動性出血病灶 Ⅰa：噴射狀活動出血（動脈性） Ⅰb：滲出性活動出血（靜脈性或微小動脈性） - ForrestⅡ：近期出血性病灶（黑色基底、血塊 附 著

3、 突起血管殘端） Ⅱa：有“可見血管殘端” Ⅱb：無“可見血管殘端” -Forres Ⅲ：單發(fā)病灶但無近期出血性跡象,消化性潰瘍出血（PUB）,類型 基底潔凈 基底黑苔 非出血性可見血管 覆蓋血痂 活動性滲血 涌血或噴射狀飆血,胃潰瘍噴射性出血(Ⅰa：噴射狀活動出血),Dieulafoy出血(Ⅰa：噴射狀活動出血),胃手術后出血(Ⅰa：噴射狀活動出血

4、),活動性滲血(FⅠb：滲出性活動出血),膽道出血(FⅠb：滲出性活動出血),賁門粘膜撕裂癥(FⅠb：滲出性活動出血),胃息肉(FⅠb：滲出性活動出血),上消化道腫瘤(FⅠb：滲出性活動出血),惡性腫瘤食管癌、胃癌、十二指腸癌,良性腫瘤胃腸間質瘤(Ⅰa：噴射狀活動出血),門脈高壓性胃病(FⅠb：滲出性活動出血),黏附血凝塊(FⅡa:有“可見血管殘端”),應激性潰瘍出血(FⅡb：無“可見血管殘端”),應激性潰瘍出血(FⅡb：無“可見血

5、管殘端”),胃血管發(fā)育不良(F Ⅲ：無近期出血性跡象),單發(fā)病灶(F Ⅲ 無近期出血性跡象),胃血管發(fā)育不良,賁門粘膜撕裂癥,幽門前區(qū)潰瘍,Diffuse subepithelial hemorrhages,內(nèi)鏡治療,目前已達共識內(nèi)鏡介入治療能成功阻止活動性出血。末治療的活動性出血會伴隨持續(xù)出血和再出血。內(nèi)鏡治療能顯著降低后期出血率、輸血量、住院費用和急診手術。,內(nèi)鏡下治療包括：,噴灑藥物止血術注射藥物止血術金屬止血夾止血術

6、高頻電凝止血術氬氣刀止血術激光止血術微波止血術,藥物噴灑止血術(1),適應證：①較淺表的粘膜面糜爛或潰瘍面出血。②賁門粘膜撕裂綜合征。③內(nèi)鏡下活檢術后、息肉摘除術后及硬化術后出血。禁忌證：①彌漫性黏膜病變。②噴射狀活動性出血。,藥物噴灑止血術(2),術前準備 -機械準備： ① 內(nèi)鏡選用工作通道的普通前視內(nèi)鏡。 ②噴霧導管有兩種，一種是單純的塑料導管，適用于出血病灶較局限，另一種是噴頭導管適用于出血病灶較大

7、者。 - 常用止血藥: ①去甲腎上腺素溶液(冰監(jiān)水) ②5%-10%孟氏液(堿式硫酸亞鐵溶液) ③5%精氨酸鈉 ④凝血酶,藥物噴灑止血術(3),局部藥物注射術(1),適應證： 所有通過內(nèi)鏡可以觀察到的，并能進行內(nèi)鏡處理的局限性出血性病灶。禁忌證： ①廣泛損傷性出血，如彌漫性出血性糜爛、廣泛 的血管畸形、結腸血管發(fā)育不良。 ②大而深的十二指腸球部和胃潰瘍（合并或可疑

8、 穿孔者）。,局部藥物注射術(2),術前準備 -機械準備：①內(nèi)鏡 ②注射針 -止血劑:,局部藥物注射術(3),- 注射方法潰瘍基底部、血管畸形、 Dieulafoy病變直接注射Mallory－Weiss粘膜撕裂癥： 沿撕裂黏膜的邊緣逐點注射 出血血管周圍注射 - 常用方法:去甲腎上腺素+乙氧硬化醇聯(lián)合注射術,局部藥物注射術(4),金屬止血夾止血術(1),,金屬止血夾止血術(2),適應證

9、: ①急,慢性局限性各種潰瘍出血, 孤立性直腸潰瘍出血 ②Mallory-Weiss撕裂癥 ③Dieulafor氏病 ④局限性胃動－靜脈畸形 ⑤腫瘤出血－血管殘端可見性出血 ⑥結腸憩室出血 ⑦內(nèi)鏡治療術后出血 ⑧帶蒂息內(nèi)切除前預防出血 ⑨直徑小于0.5cm的穿孔并出血禁忌證: ①大直徑（＞2mm）動脈性出血 ②潰瘍大穿孔合并出血 ③彌散性粘膜出血,金屬止血夾止血術(3),術前準備

10、 - 器械 ①內(nèi)鏡②金屬止血夾③止血夾持放器(HX-3L和HX-4U) -病人準備：同藥物噴灑止血術。 -操作方法:,金屬止血夾止血術(3),高頻電凝止血術(1),- 適應證:適用于噴射狀出血、活動性局限性滲血，以及有血凝塊或小的纖維蛋白附著、有半球形血管顯露及散在出血點出血。- 禁忌證出血合并大穿孔的消化性潰瘍，以及彌漫性胃粘膜糜爛出血。- 術前準備器械準備 ①內(nèi)鏡：選用工作通道為2.8

11、mm或3.7mm的內(nèi)鏡。 ②高頻電源：日本OlympusPSD-10或UES-10，國產(chǎn) GHL-I型(南京)及HE-10高頻內(nèi)鏡治療儀(上海) ③電凝電極,高頻電凝止血術(2),氬氣刀內(nèi)鏡下止血術(氬離子束凝固術APC),原理：高頻電流(500千赫茲以上)把氬離子電離,形成束裝氬離子?。纬傻母邷貋韺M織進行切割和止血．因為高頻電對人體是安全的．,內(nèi)鏡下聯(lián)合治療,方法:用不同方法治療急性非靜脈曲張上消化道出血

12、Forrest Ⅰ級和Ⅱa級182例患者的療效分析.結果: -鈦夾組(78)止血率84.62% -注射+鈦夾組(49)止血率95.92% -注射+氬氣刀組(55)止血率98.18% 均高于鈦夾組止血率84.62%(P＜0.05);聯(lián)合高于單一治療. 樊超強等.第三軍醫(yī)大學學2009;31(13),食

13、管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下治療,硬化劑注射術皮圈套扎術組織粘合劑注射術需專門人員和設備可引起食管潰瘍、穿孔或出血、食管狹窄有效率：75-90%,硬化劑注射術(1),國外報告控制出血率為80~90%以上；國內(nèi)多數(shù)為95%以上 重復硬化劑治療復發(fā)出血量顯著減少注射3次以上者50%曲張靜脈消失解放軍兌院程氏等對615例EVS經(jīng)1826次治療： 急診止血率為96.9%； 曲張靜脈消失率為84.6%本

14、院對1300例次治療:控制出血率92%以上;曲張靜脈消失率約為75%,硬化劑注射術(2),適應證 1食管靜脈曲張破裂大出血 2既往曾接受分流術或脾切除術后再出血 3重度食管靜脈曲張，有出血史者，全身情況不能耐受手術治療 4食管靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)雙囊三腔管和／或加壓素暫止血后,預防再出血禁忌證 1有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者 2出血休克難以控制者,硬化劑注射術(3),△術前準備△硬化劑的種類與用

15、量5%魚肝油酸鈉1%乙氧硬化醇(1%聚桂醇)5%乙醇胺油酸酯無水酒精,硬化劑注射術(4),操作方法 -單純注射法 -內(nèi)鏡附加氣囊注射法 -內(nèi)鏡附加外套管注射法,△注射技術 硬化劑注射術(5)A曲張靜脈內(nèi)注射B曲張靜脈旁注射C聯(lián)合注射△重復注射間隙時間1次/1~2W 3~5次 3~6個月復查,結扎治療(1

16、),本法1988年由美國Stiegmann介紹并用于臨床原理類似痔核結扎術療效與EVS相似，操作簡單安全并發(fā)癥少對EV消除率及急診止血較遜色,結扎治療(2),適應證 食管靜脈曲張破裂大出血既往曾接受分流術或脾切除術后再出血重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術禁忌癥 以往曾經(jīng)進行過栓塞、硬化治療的急性再發(fā)出血和再發(fā)曲張靜脈同內(nèi)鏡下硬化治療禁忌癥。,結扎治療(3),▲操作方法 單環(huán)結扎術,單環(huán)結扎術,結

17、扎治療(3),,多環(huán)結扎術,結扎治療(3),男性，68歲 病因：隱匿性肝硬化 07.07. 嘔血700ml，暗紅血便800g 肝功能Child Pugh B級,病例,EVL治療,治療后1個半月內(nèi)鏡復查,尼龍繩圈套結扎術,結扎治療(4),組織粘合劑注射術(1),組織粘合劑（histoactyl)是一種快速固化的水溶性制劑，與血液接觸幾秒鐘內(nèi)發(fā)生聚合反應、硬化，迅速堵住出血的食管或胃靜脈。適應證 ①急性活動性食管和／或胃底靜

18、脈曲張出血 ②Ⅲ°紅色癥(+)的食管靜脈曲張。 ③Ⅲ°胃底靜脈曲張。 ④結扎治療和硬化治療術中并發(fā)大出血者。禁忌證 同EVS內(nèi)鏡檢查的禁忌證。,組織粘合劑注射術(2),注射方法 -在X線監(jiān)視下進行 -注射針內(nèi)預充碘油，內(nèi)鏡下選好靶靜脈 -刺入靜脈內(nèi)快速注入組織膠1-2 ml每點 -再注入碘油將注射針內(nèi)的組織膠推入靜脈，退出注射針 -根據(jù)曲張靜脈