上消化道出血要求

1、定 義,上消化道出血 Treitz屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血。 上消化道大出血 一般指在短期內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現為嘔血和/或黑糞（便血），常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道大出血死亡率高,特別是老年人伴有嚴重伴隨疾病。,,上消化道出血的診治流程,上消化道出血診斷的確立 出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 上消化道出血的病因診斷

2、上消化道出血的治療 出血是否停止的判斷 預后估計,上消化道出血診斷的確立,臨床表現：嘔血和（或）黑糞，貧血，失血性周圍循環(huán)衰竭實驗室檢查：嘔吐物或大便隱血試驗陽性， Hb、RBC、血細胞比容下降，腸源性氮質血癥有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發(fā)現腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為

3、消化道出血,,注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血：多有相關病史和呼吸道癥狀 口鼻咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查 進食引起的黑糞：進食動物血、鐵劑、鉍劑等 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 一般情況，嘔血、黑糞提示上消化道出血，血便大多來自下消化道出血。應注意，上消化道短時間內大量出血亦可表現為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時若不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒

4、別。如有條件行急診胃鏡。,出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因此，對急性消化道大出血患者，應將對周圍循環(huán)狀態(tài)的有關檢查放在首位，并據此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標,每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑糞 胃內積血量在250～300ml可引起嘔血 一次出血量400～

5、500ml可出現全身癥狀 短期出血>1000ml，可出現周圍循環(huán)衰竭表現。,出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,失血量的估計,一般狀況脈搏血壓血象血尿素氮,失血量的估計,一般狀況：失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾臟貯血所補償，循環(huán)血量在1h內即得改善，可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至

6、少在1000ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上,失血量的估計,脈搏：是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調整體內有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容一旦量時，就可能進入休克狀態(tài)。,失血量的估計,血壓：血壓的變化同脈搏一樣，是估

7、計失血量的可靠指標。 血壓(收縮壓） 急性失血量估計 正常或稍高，脈壓縮小 800ml以下（占總血量20%以下） 70～80mmHg，脈壓小 800～1600ml （占總血量20%～40%） 50～70mmHg 1600ml以上（占總血量40%以上） 測

8、不到 危重休克指數=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常。,失血量的估計,血象：血紅蛋白、紅細胞計數、血細胞壓積有助估計失血的程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，常在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數可增高，但通常不超過15×109/L。在肝硬化、脾亢時，白細胞計數可以不增加 。,失血量的估計,尿素氮

9、：上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。增高的原因：1. 大量血液進入小腸，含氮產物被吸收；2. 血容量減少，腎血流量及腎小球濾過率下降，此時不僅尿素氮增高，肌酐亦可增高。,出血的病因診斷,對消化道大出血的病人，應首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進一步的治療方針和判斷預后 。上消化道出血的原因很多，大多數是上消化道本身病變所致，少數是全身疾病的局部表現

10、。據國內資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。,出血的病因診斷,病史及臨床表現實驗室檢查特殊檢查方法,病史和臨床表現,急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細問及查體，因此應抓住關鍵，突出重點。據病史及癥狀、體征、多數病人可作出初步病因診斷 （一）消化性潰瘍?。撼鲅菨儾〉某Ｒ姴l(fā)癥，約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部

11、后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。,病史和臨床表現,（二）食管、胃底靜脈曲張破裂：約占上消化道出血病例的25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。若體檢發(fā)現有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。因此，當臨床不能肯定出血病因時

12、，應盡快作胃鏡檢查，以便及時作出判斷,病史和臨床表現,（三）急性胃粘膜損害：包括急性應激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。1．急性應激性潰瘍：是指在應激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應激因素常見有燒傷、外傷或大手術、休克、敗血癥、中樞神經系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。2．急性糜爛性胃炎：應激、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質激素等）可引起糜爛性胃炎。,病史和臨床表現,

13、（四）胃癌：多數情況下伴有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。查體可觸及上腹部包塊、左鎖骨上窩淋巴結腫大。,病史及臨床表現,（五）食管-賁門粘膜撕裂癥：是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。（六）食管裂孔疝：多屬食管裂孔滑動疝，以慢性滲血多見，有時大量出血。好發(fā)于50歲以上的人?；颊咂?/p>

14、時常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。（七）膽道出血：肝化膿性感染、肝外傷、膽管結石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現發(fā)熱、黃疸，應考慮膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。,病史及臨床表現,（八）胃血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂等。臨床特點：起病急，出血量大，易休克，易反復，病情危重，預后差。（九）全身性疾病：血管性疾?。ㄟ^敏性

15、紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等 ）、血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫癜等）、尿毒癥、結締組織?。ㄈ鏢LE）、 急性感染（流行性出血熱，鉤體病等）。（十）臨近臟器和組織：如動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。,實驗室檢查,急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗、肝功能及血肌酐、尿素氮等。,特殊檢查方法,（一）內鏡檢查：在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是目前首選的診

16、斷方法，陽性率一般達80%～90%以上。胃鏡檢查的時機：最好在出血后24～48h內進行。如若延誤時間，一些淺表性粘膜損害可部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降，而且有些病變如血管異常在活動性或近期出血時才易發(fā)現。處于失血性休克的病人，應首先補充血容量。,特殊檢查方法,（二）X線鋇劑造影：已多為胃鏡檢查替代，注意用于胃鏡檢查禁忌或不愿胃鏡檢查者，但對經胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。一般

17、主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹慎操作。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查 。,特殊檢查方法,（三）選擇性腹腔動脈動脈造影：經內鏡和X線檢查未能發(fā)現出血病變時，應做選擇性動脈造影。。故最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率可達50%～77%。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。,特殊檢查方法,因胃鏡的開展，選擇性腹腔動脈造影和放射性核素掃描已很少用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況，如上消化道持續(xù)嚴重大出血緊急狀態(tài)，胃鏡無法安全進行

18、或因積血影響視野無法判斷出血灶，而患者又有手術禁忌，選擇性腹腔動脈造影可能發(fā)現出血部位，并同時進行介入治療,上消化道出血的治療,一般急救措施 積極補充血容量 止血措施,臥床休息保持呼吸道通暢，防止窒息禁食重癥監(jiān)護，監(jiān)測生命體征,一、一般急救措施,二、迅速補充血容量：大出血后，病人血容量不足，若休克狀態(tài)，應首先補充血容量。在備血時，應立即靜脈輸液。輸入庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃

19、粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心肺腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化。,緊急輸血指征1、改變體位出現暈厥、血壓下降、心率加快2、失血性休克3、血紅蛋白<70g/L 或血細胞比容<25%,三、止血：應針對不同的病因，采取相應的止血措施 。 （一）非食管胃底靜脈曲張出血的止血治療： 1、抑制胃酸分泌藥：

20、質子泵抑制劑（首選）、H2受體 拮抗劑。 2、內鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注 射療法（血管收縮藥或硬化劑） 、上止血夾 3、介入治療：經選擇性血管造影導管 ，向動脈內灌注 血管收縮藥或人工栓子 （明膠海綿） 4、手術治療：盡量避免，若內科治療無效危及患者生命，須不失時機行手術治療。

21、 （二）食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,藥物止血: 1、血管加壓素及其擬似物：通過收縮內臟血管，減少門脈血流量，降低門脈壓。 2、生長抑素及其擬似物：可明顯減少門脈及側枝循環(huán)血流量，效果肯定，且不伴全是血流動力學改變，幾乎無嚴重不良反應。已成為治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。例如奧曲肽。 內鏡治療：是目前出血的重要手段。 氣囊壓迫止血：非首選，一般作暫時止血用。 外科治療：盡量避免 介入治療：經頸靜脈肝