上消化道出血要求

1、定 義,上消化道出血 Treitz屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血。 上消化道大出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞（便血），常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道大出血死亡率高,特別是老年人伴有嚴(yán)重伴隨疾病。,,上消化道出血的診治流程,上消化道出血診斷的確立 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷 上消化道出血的病因診斷

2、上消化道出血的治療 出血是否停止的判斷 預(yù)后估計(jì),上消化道出血診斷的確立,臨床表現(xiàn)：嘔血和（或）黑糞，貧血，失血性周?chē)h(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查：嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性， Hb、RBC、血細(xì)胞比容下降，腸源性氮質(zhì)血癥有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過(guò)敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為

3、消化道出血,,注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血：多有相關(guān)病史和呼吸道癥狀 口鼻咽喉部出血：注意病史詢問(wèn)和局部檢查 進(jìn)食引起的黑糞：進(jìn)食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 一般情況，嘔血、黑糞提示上消化道出血，血便大多來(lái)自下消化道出血。應(yīng)注意，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)若不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒

4、別。如有條件行急診胃鏡。,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷,急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周?chē)h(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周?chē)h(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo),每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑糞 胃內(nèi)積血量在250～300ml可引起嘔血 一次出血量400～

5、500ml可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷,失血量的估計(jì),一般狀況脈搏血壓血象血尿素氮,失血量的估計(jì),一般狀況：失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至

6、少在1000ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上,失血量的估計(jì),脈搏：是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。失血量過(guò)大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容一旦量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。,失血量的估計(jì),血壓：血壓的變化同脈搏一樣，是估

7、計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。 血壓(收縮壓） 急性失血量估計(jì) 正?；蛏愿撸}壓縮小 800ml以下（占總血量20%以下） 70～80mmHg，脈壓小 800～1600ml （占總血量20%～40%） 50～70mmHg 1600ml以上（占總血量40%以上） 測(cè)

8、不到 危重休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常。,失血量的估計(jì),血象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積有助估計(jì)失血的程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，常在1200ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過(guò)15×109/L。在肝硬化、脾亢時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加 。,失血量的估計(jì),尿素氮

9、：上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。增高的原因：1. 大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收；2. 血容量減少，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，此時(shí)不僅尿素氮增高，肌酐亦可增高。,出血的病因診斷,對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后 。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)

10、。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。,出血的病因診斷,病史及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查方法,病史和臨床表現(xiàn),急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問(wèn)及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷 （一）消化性潰瘍病：出血是潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥，約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部

11、后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。,病史和臨床表現(xiàn),（二）食管、胃底靜脈曲張破裂：約占上消化道出血病例的25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門(mén)脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。因此，當(dāng)臨床不能肯定出血病因時(shí)

12、，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷,病史和臨床表現(xiàn),（三）急性胃粘膜損害：包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。1．急性應(yīng)激性潰瘍：是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見(jiàn)有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。2．急性糜爛性胃炎：應(yīng)激、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。,病史和臨床表現(xiàn),

13、（四）胃癌：多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。查體可觸及上腹部包塊、左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。,病史及臨床表現(xiàn),（五）食管-賁門(mén)粘膜撕裂癥：是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。（六）食管裂孔疝：多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。好發(fā)于50歲以上的人?；颊咂?/p>

14、時(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。（七）膽道出血：肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，應(yīng)考慮膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。,病史及臨床表現(xiàn),（八）胃血管異常：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂等。臨床特點(diǎn)：起病急，出血量大，易休克，易反復(fù)，病情危重，預(yù)后差。（九）全身性疾?。貉苄约膊。ㄟ^(guò)敏性

15、紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 ）、血液病（血友病、血小板減少性紫癜等）、尿毒癥、結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE）、 急性感染（流行性出血熱，鉤體病等）。（十）臨近臟器和組織：如動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)、肝功能及血肌酐、尿素氮等。,特殊檢查方法,（一）內(nèi)鏡檢查：在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是目前首選的診

16、斷方法，陽(yáng)性率一般達(dá)80%～90%以上。胃鏡檢查的時(shí)機(jī)：最好在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害可部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降，而且有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒?dòng)性或近期出血時(shí)才易發(fā)現(xiàn)。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。,特殊檢查方法,（二）X線鋇劑造影：已多為胃鏡檢查替代，注意用于胃鏡檢查禁忌或不愿胃鏡檢查者，但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。一般

17、主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查 。,特殊檢查方法,（三）選擇性腹腔動(dòng)脈動(dòng)脈造影：經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)出血病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽(yáng)性率可達(dá)50%～77%。禁忌證是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等。,特殊檢查方法,因胃鏡的開(kāi)展，選擇性腹腔動(dòng)脈造影和放射性核素掃描已很少用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況，如上消化道持續(xù)嚴(yán)重大出血緊急狀態(tài)，胃鏡無(wú)法安全進(jìn)行

18、或因積血影響視野無(wú)法判斷出血灶，而患者又有手術(shù)禁忌，選擇性腹腔動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時(shí)進(jìn)行介入治療,上消化道出血的治療,一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量 止血措施,臥床休息保持呼吸道通暢，防止窒息禁食重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征,一、一般急救措施,二、迅速補(bǔ)充血容量：大出血后，病人血容量不足，若休克狀態(tài)，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在備血時(shí)，應(yīng)立即靜脈輸液。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃

19、粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心肺腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過(guò)多、過(guò)快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化。,緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快2、失血性休克3、血紅蛋白<70g/L 或血細(xì)胞比容<25%,三、止血：應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施 。 （一）非食管胃底靜脈曲張出血的止血治療： 1、抑制胃酸分泌藥：

20、質(zhì)子泵抑制劑（首選）、H2受體 拮抗劑。 2、內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注 射療法（血管收縮藥或硬化劑） 、上止血夾 3、介入治療：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管 ，向動(dòng)脈內(nèi)灌注 血管收縮藥或人工栓子 （明膠海綿） 4、手術(shù)治療：盡量避免，若內(nèi)科治療無(wú)效危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。

21、 （二）食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,藥物止血: 1、血管加壓素及其擬似物：通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓。 2、生長(zhǎng)抑素及其擬似物：可明顯減少門(mén)脈及側(cè)枝循環(huán)血流量，效果肯定，且不伴全是血流動(dòng)力學(xué)改變，幾乎無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。已成為治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。例如奧曲肽。 內(nèi)鏡治療：是目前出血的重要手段。 氣囊壓迫止血：非首選，一般作暫時(shí)止血用。 外科治療：盡量避免 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝