病例討論 上消化道出血

1、上消化道出血,急診科 楊婧,病例討論,患者楊紹清，男，69歲。 因：“腹痛4天，解黑便1天，嘔吐3次?！庇?2017-10-7 7:10入院。,病史要點(diǎn),患者4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，疼痛以上腹部為主，持續(xù)性發(fā)作，伴疲乏無(wú)力。10月06日下午5點(diǎn)左右開(kāi)始解黑便，起始為半干成形，逐漸轉(zhuǎn)為稀便，量不詳。同時(shí)嘔吐3次，初為胃內(nèi)容物，之后出現(xiàn)咖啡渣樣物。病后出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶，平躺后緩解。病后在家自服“阿托品，一次2片，一天3次”后病情無(wú)好

2、轉(zhuǎn)，后撥打我院120，由120接入院，病后精神差，睡眠欠佳，納差，大便如上訴，小便色黃量少，體重?zé)o明顯變化。,過(guò)去史： 既往有“腎結(jié)石，腎絞痛”病史，具體不詳；“痛風(fēng)”病史10余年；“雙眼白內(nèi)障”手術(shù)史，具體不詳。,,查體,T：35.5℃，P：84次/分，R：20次/分，Bp：120/60mmHg。 平車推入病房。神清，尚能對(duì)答，查體合作,體型中等，自動(dòng)體位。急性痛苦面容，重度貧血貌，全身皮膚蒼白，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)

3、畸形，口唇粘膜干燥，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心界叩診無(wú)擴(kuò)大。心律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期SMⅣ級(jí)雜音。腹部平坦，腹肌軟，上腹部壓痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。,輔助檢查,心電圖示：1.左心肥大；2.QT間期延長(zhǎng)；3.ST-T段異常；4.T波高聳。,入院后血常規(guī): 紅細(xì)胞:1.46×10^12/L、中性粒細(xì)胞百分比:74.4%、白細(xì)胞:16.03×10^9/L、血紅蛋白

4、:39g/L、紅細(xì)胞壓積:0.13L/L。,討論：1、該患者是否有生命危險(xiǎn)？,,2、該患者的診斷？,,3、該患者的治療？,,概 述,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，臨床表現(xiàn)為不同程度的黑便和/或嘔血。 急性上消化道大出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭,是臨床常見(jiàn)急癥，可危及生命。,上消化道出血,下消化道

5、出血,,,系指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括：食管、胃、十二指腸、肝膽、胰腺、及胃空腸吻合術(shù)后病變，常表現(xiàn)為：嘔血、黑便、便血。,屈氏韌帶以下的消化道出血，包括：小腸、結(jié)腸、直腸、肛管常表現(xiàn)為便血。,定義：,病 因,一、食管疾病食管炎癥；食管潰瘍食管癌；賁門黏膜撕裂綜合征。,病 因,二、胃與十二指腸疾病 1，消化性潰瘍； 2，急性胃黏膜病變；門脈高壓性胃病 3，腫瘤； 4，其他：胃粘膜脫垂、膈裂孔疝、胃吸蟲(chóng)

6、病、血管瘤、胃與十二指腸結(jié)核、Crohn病、息肉、胃扭轉(zhuǎn)、胃息肉切除術(shù)后出血等。,病 因,三、門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈阻塞；肝靜脈阻塞。(Budd-Chiari布加氏征),,食管潰瘍,食管炎,,,食管癌,食管異物損傷,,,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,Mallory-Weiss tear（食管賁門粘膜撕裂綜合征）,Dieulafoy's Lesion （胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂）,,,胃角潰瘍,胃

7、體潰瘍射血,,,胃潰瘍并血痂附著,,胃癌,十二指腸球 部對(duì)吻潰瘍,,胃息肉,,十二指腸降部潰瘍出血,急性胃粘膜病變,胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,,,門脈高壓性胃病,病 因,四、上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血：膽囊、膽管結(jié)石/或癌、膽道蛔蟲(chóng)、肝膿腫 或肝動(dòng)脈瘤破入膽道；胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺撞l(fā)膿腫破潰等。五、全身性疾病血液?。涸僬?、白血病、血友病、DIC等；血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化

8、、遺傳性出血 性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。其他：慢性腎炎、尿毒癥、結(jié)締組織病、流行性出血熱、 敗血癥等。,上消化道鄰近器官或組織的疾病,1、膽道出血2、胰腺疾病累及十二指腸3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管,臨床上最常見(jiàn)的病因：消化性潰瘍：占30～50%；急性糜爛出血性胃炎：占20%～30%；食管胃底靜脈曲張破裂: 占20%；胃癌: 占5%,,,二、臨床表現(xiàn),1

9、、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血速度。 一、嘔血、黑糞，便血糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（日出血量>5～10ml），出血量每日在50ml以上時(shí)即出現(xiàn)黑糞，如果出血量多、速度快，血液在腸道停留時(shí)間短，則可排出暗紅色或較鮮紅色血便；幽門以上出血者出血量達(dá)250ml以上常伴有嘔血，嘔血為咖啡渣樣，是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白，如果出血量大、血在

10、胃內(nèi)停留時(shí)間短，則可嘔出暗紅色、甚至鮮紅色血液或伴有血塊；,嘔血多呈咖啡色,血紅素 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,胃酸,,腸內(nèi)硫化物,,臨床表現(xiàn),二、失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性暈厥；體檢可見(jiàn)皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降，少尿或無(wú)尿；嚴(yán)重出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙。三、貧血慢性消化道出血可能僅在

11、常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)不明原因的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如疲乏、乏力、活動(dòng)后心悸、頭暈眼花及皮膚黏膜蒼白等。 四、發(fā)熱 一般為低、中度熱，多數(shù)患者在大出血后24小時(shí)內(nèi)出血，不超過(guò)38.5℃。五、氮質(zhì)血癥 出血后，大量蛋白質(zhì)產(chǎn)物進(jìn)入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高。一般不超過(guò)14.3mmol/L。,診斷和鑒別診斷,根據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

12、、血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室改變，可作出上消化道出血的診斷。,診斷和鑒別診斷,在臨床診斷中需注意以下幾點(diǎn)：一、出血程度每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；每日出血超過(guò)50ml出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血250～500ml以上可引起嘔血；一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀；周圍循環(huán)衰竭短時(shí)間出血量超過(guò)1000ml。,診斷和鑒別診斷,出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋

13、白無(wú)變化；出血量約占總血容量10%（500ml）以下；中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少的癥狀；脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L；出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、出冷汗等休克癥狀；脈搏大于120次/min，收縮壓低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L；出血量占總血容量30%（1500ml）以上。,診斷和鑒別診斷,出血量臨床查體大致判斷

14、：大魚(yú)際蒼白 HB 9-12g掌心 6-9g掌紋 ≦5g 血壓大致判斷：觸及橈動(dòng)脈 SBP >80mmHg觸及股動(dòng)脈 SBP >70mmHg 觸及頸動(dòng)脈 SBP >60mmHg,診斷和鑒別診斷,二、判斷是否繼續(xù)出血 有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：嘔血頻繁、血色轉(zhuǎn)為鮮紅，黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)；雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循

15、環(huán)衰竭的表現(xiàn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動(dòng)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液與尿量足夠、腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù)升高。,診斷和鑒別診斷,三、判斷出血原因、部位 1.病史與體征消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕；急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥物、酗酒等應(yīng)激狀態(tài)；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；劇烈嘔吐

16、后嘔血、黑糞應(yīng)考慮賁門黏膜撕裂癥。,診斷和鑒別診斷,2.實(shí)驗(yàn)室檢查上消化道出血6～12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；出血2～5小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾亢，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。肝功能試驗(yàn)異常有助于肝硬化的診斷。血膽紅素定量增高，應(yīng)考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤。,診斷和鑒別診斷,3.胃、十二指腸鏡檢查診

17、斷上消化道出血病因和部位的首選方法（在積極補(bǔ)充血容量、生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡快進(jìn)行）。多主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查可取活組織行病理學(xué)檢查可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療,診斷和鑒別診斷,4.X線鋇餐檢查有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者可作該檢查。檢查最好在出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。氣鋇雙重造影可觀察黏膜相，可發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變。,診斷和鑒別診斷,5.選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位（特別是胃

18、內(nèi)有大量血塊時(shí)），選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管影像，并可進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療。,治 療,一、一般治療應(yīng)平臥位休息，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。隨時(shí)觀察嘔血、黑糞情況；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量變化及神志改變等生命體征；定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容。,治 療,二、積極補(bǔ)充血容量立即查血型和配血，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。若

19、血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。,治 療,緊急輸血指征：病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；心率大于120次/min和（或）收縮壓小于90mmHg（或比基礎(chǔ)血壓下降25%）；血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞比容低于25%。,治 療,三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1.藥物止血血管加壓素（垂體后葉素） 主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜

20、脈血流量和壓力。開(kāi)始用垂體后葉素20U+5%GS500ml靜滴（0.2-0.4U/分），止血后（0.1-0.2U/分），注意有無(wú)腹痛、血壓升高、心絞痛、心律失常。冠心病禁用。,治 療,生長(zhǎng)抑素 直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少。 　 　250ug靜緩慢推注，后以250ug/h持續(xù)靜脈泵入。H2RA和PPI 對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血療效較好?！?　 　 法莫替丁20mg q1

21、2h靜滴　 或 奧美拉唑40mg q12h靜滴,治 療,2.氣囊壓迫止血 主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用于藥物不能控制出血者的應(yīng)急搶救，以贏得時(shí)間準(zhǔn)備其他更有效的措施。持續(xù)壓迫總時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)。,治 療,3.內(nèi)鏡治療硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。不僅能止血，還能預(yù)防早期再出血。藥物（必要時(shí)加氣囊壓迫）聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一。4.外科手術(shù)或TIPS

22、上消化道大出血經(jīng)上述方法治療無(wú)效，可行緊急手術(shù)治療或TIPS治療。,治 療,（二）非曲張靜脈上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提高胃內(nèi)pH值，具有止血作用。 2.生長(zhǎng)抑素3.內(nèi)鏡治療高頻電灼、激光、注射療法和上止血夾等。,內(nèi)鏡治療：熱探頭,,噴射性出血 鈦夾止血,內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有

23、效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù),硬化劑注射,治 療,3. 手術(shù)治療大出血經(jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效，危及患者生命者，需緊急手術(shù)治療。 出血原因不同，手術(shù)指征也不同。4．介入治療 1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 2）選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。,預(yù) 防,積極治療原發(fā)病