上消化道出血課件

1、護理病例討論上消化道出血病人的護理,2017年11月,上消化道出血病人的護理,病例介紹,討論學習,疾病知識,病例介紹,病例介紹,（一）基本信息,床號：04床姓名：XXX住院號：179791性別：男年齡：68歲職業(yè)：退休入院時間：2017年08月19日09時19分,病例介紹,（二）簡要病情,患者于4天前受涼后發(fā)熱，呈不規(guī)則熱伴咳嗽，有少許白色泡沫痰，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染等對癥處理。入院前半天突發(fā)嘔吐，兩次為咖啡渣樣物

2、，每次約50ml左右，解黑稀便兩次，每次約300ml，伴頭暈心慌，遂疾呼120現(xiàn)場急救后轉入我院急診科，急診醫(yī)師考慮“上消化道大出血并休克、支氣管肺炎”，予以告病危，CCU，氧療，暫禁食水，對癥支持治療，急行胸腹CT，提示：雙肺感染，左肺上葉鈣化灶，右肺中葉及左肺下葉小結節(jié)影。膽囊改變，右腎斑片狀低密度影，胃竇及胃體明顯擴張。請?？茣\后建議轉我科進一步診治，門診以“上消化道出血病并失血性休克、肺部感染”收住入院。,病例介紹,（二）簡要

3、病情,患者入科時神志清楚，精神差，急性面容，表情痛苦，口唇蒼白，平車推入病房，雙側瞳孔等大等圓直徑約為2.5mm，對光反射靈敏。體溫36℃，脈搏86次/分，呼吸16次/分，血壓86/42mmHg?；颊呷肟坪笥枰灾匕Y監(jiān)護，密切觀察生命體征，告病危，氣墊床防褥瘡，氧療，留置胃管，予以胃腸減壓。留置導尿，引流出色黃質清的尿液，予右鎖骨下深靜脈置管，循環(huán)用藥；予去甲腎上腺素組控制血壓，生長抑素組抑酸、維生素K1止血、紅細胞2U、血漿400ml

4、補充血容量、控制血糖、抗感染及對癥支持治療。12:19時，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下急行胃鏡檢查，可見胃竇部巨大潰瘍并活動性出血，行床旁胃鏡下給予藥物及鈦夾止血，12:40胃腸減壓引流出約800ml鮮紅色胃內容物。胃鏡下止血不佳，13:00停止床旁內鏡下止血。13:09時，請普外科醫(yī)生會診建議急行手術治療。14:00患者入手術室。,病例介紹,（二）簡要病情,患者于14:00入手術室在全麻下行剖腹探查術+胃遠端大部切除術。手術順利，出血少，術畢

5、患者轉入我科。術后情況，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼吸機控制通氣。查體：脈搏65次/分，呼吸15次/分，血壓112/61mmHg,Sp02%:100%。雙側瞳孔等大等圓（D=1.5mm），對光反射遲鈍，腹部傷口敷料干燥，未見明顯滲血滲液，可見腹腔引流管，引出暗紅色血性液體。,8月20日，評估患者意識及自主呼吸功能后，予以撤離呼吸機，拔出氣管插管，患者自主呼吸平穩(wěn)，血壓偏低，予以去甲腎上腺素組維持，積極補液后，平均動脈血壓維持在65mmHg左右

6、，今日復查腹部CT提示，肝周游離氣體，結腸內容物增多，部分結腸擴張、積氣，請示普外科醫(yī)師后，考慮患者術后第一天，現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，暫不于灌腸等處理，密觀患者病情變化。8月21，患者因病情較前穩(wěn)定轉入普外科。,病例介紹,（二）簡要病情,過敏史：無藥物過敏史；無食物過敏史。家族史：無家族遺傳病史。既往史：否認高血壓病史，否認糖尿病史，否認腦埂塞史，否認冠心病史，否認病毒性肝炎病史，否認外傷史，否認手術史，否認輸血史。,病例介紹,（二

7、）簡要病情,9月7日，患者訴神清，精神可，傷口處無疼痛，無惡心嘔吐，無腹脹，無畏寒發(fā)熱，二便調。經(jīng)治療，現(xiàn)患者一般情況可，病理診斷明確，辦理出院。,病例介紹,（三）診斷,中醫(yī)診斷便血病氣血虧虛證,西醫(yī)診斷1、胃竇部巨大潰瘍出血 2、失血性休克 3、低蛋白血癥 4、胃大部切除伴胃-空腸吻合術后5、支氣管肺炎,病例介紹,（四）治療要點,一，予以重癥監(jiān)護，密切觀察生命體征，告病危，氣墊床防褥

8、瘡。二，呼吸機控制通氣、上胃管，胃腸引流。三，建立靜脈通道，循環(huán)用藥。四，控制血壓，控制血糖。五，止血。六，對癥及支持治療。七，抗感染治療。八，完善相關檢查。,病例介紹,（五）出入量統(tǒng)計,病例介紹,實驗室檢查,討論學習,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)如何評估患者出血量？上消化道出血和下消化道出血如何鑒別？,討論學習,討論學習,出血量的估計＊成人消化道出血每日5-10ml——糞隱血試驗陽性＊出血量每日50-70ml——黑便，柏油樣

9、便＊胃內積血量達250-300ml嘔血＊出血量超過400~500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。＊出血量超過1000ml,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),疾病知識,疾病知識,上消化道出血病人的護理學習重點上消化道出血病人的主要護理診斷、措施上消化道大出血的病情觀察上消化道大出血的治療配合學習難點上消化道大出血的病情觀察。,疾病知識,概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及

10、胃空腸吻合術后的空腸病變的出血。,疾病知識,上消化道出血病因,胃十二指腸潰瘍門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血等,疾病知識,上消化道出血病因,消化性潰瘍,食管胃底靜脈曲張,疾病知識,上消化道出血病因,急性胃粘膜病變,胃腫瘤,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決

11、于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或褐色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,疾病知識,臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質血癥4、發(fā)熱5、血象,疾病知識,臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質血癥4、發(fā)熱5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、發(fā)熱、脈搏細

12、速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高,1、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。2、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,疾病知識,臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質血癥4、發(fā)熱5、血象,1、大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致

13、體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。,疾病知識,臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質血癥4、發(fā)熱5、血象,1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復正常,疾病知識,臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失

14、血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質血癥4、發(fā)熱5、血象,疾病知識,輔助檢查,1、實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果2、內鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應盡早在出血后24-48h內進行急診內鏡檢查3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜,疾病知識,輔助檢查（內鏡下直視）,疾病知識,輔助檢查,疾病知識,治療要點,治療原則：止血補充血容量去除病因防治并發(fā)癥

15、,疾病知識,治療要點,止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長抑素、奧曲肽。其他止血措施：內鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三（四)腔二囊管壓迫止血。,疾病知識,治療要點,三(四)腔二囊管 三(四)腔二囊管壓迫止血該管的兩個氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管內的三個腔分別通往兩個氣囊和病人的胃

16、腔，四腔管較三膠管多了一條在食管囊上方開口的管腔，用以抽吸食管內積蓄的分泌物或血液。用氣囊壓迫食管胃底曲張靜脈，其止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高，故不推薦作為首選止血措施，目前只在藥物治療不能控制出血對暫時使用，以爭取時間準備內鏡止血等治療措施。,疾病知識,治療要點,補充血容量可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。,疾病知識,護理診斷/問題,出血有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失

17、過多，液體攝入量不足有關活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識有關,疾病知識,護理措施,一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導,疾病知識,護理措施,1.一般護理,休息與體位：體位：大出血時病人取平臥位，頭偏向一側，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。飲食護理：少量出血可適當進流質。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給

18、予溫涼流質、半流質及易消化的軟食，并應少量多餐。 食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質 和鈉的攝入。,疾病知識,護理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測：1、生命體征觀察2、病人出血先兆觀察3、觀察出血方式,疾病知識,護理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測：1、生命體征觀察 血壓 心率 呼吸 體溫 神志血壓心率是關鍵指標，需動態(tài)觀察。如收縮壓120次/分，伴有面色蒼白

19、，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清，則提示進入休克狀態(tài)，需積極搶救。周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)是估計急性大出血嚴重程度最有價值的標準。,疾病知識,護理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測：2、病人出血先兆觀察 嘔血先兆 便血先兆,疾病知識,護理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測：3、觀察出血方式嘔血及便血的 顏色、性質、量和次數(shù),疾

20、病知識,護理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測： 出血量的估計＊成人消化道出血每日5-10ml——糞隱血試驗陽性＊出血量每日50-70ml——黑便，柏油樣便＊胃內積血量達250-300ml嘔血＊出血量超過400~500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。＊出血量超過1000ml,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),疾病知識,護理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測： 出血量的估計,疾病知識,護理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測：繼續(xù)或再

21、次出血的判斷1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色。2、黑便次數(shù)增多，糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴有腸鳴音亢進。3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定。4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高。5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高。6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。,疾病知識,護理措施,3.治療配合用藥護理：建立靜脈通道，遵

22、醫(yī)囑盡快補充血容量。配合醫(yī)生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準備。肝病導致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應。三（四）腔二囊管壓迫止血的護理,疾病知識,護理措施,3.治療配合三（四)腔二囊管壓迫止血的護理 插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別做好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內氣體，備用。協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局部麻醉，經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內。插管至65cm時抽取胃液

23、，檢查管端確在胃內，并抽出胃內積血。先向胃囊注氣約150～200ml,至囊內約50mmHg(6.7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈。如單用胃囊壓迫已止血，則食管囊不必充氣。如未能止血，繼向食管囊注氣約100ml至囊內壓約40mmHg(5.3kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，經(jīng)牽引裝作持續(xù)牽引。將食管引流管、胃管連接負壓吸引器或定時抽曉觀察出血是否停止，并記錄引

24、流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，可減少氨在腸道的吸收，以免血氨增高而誘發(fā)肝性腦病。 出血停止后，放松牽引，放出囊內氣體，保留管道繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管，對昏迷病人亦可繼續(xù)留置管道用于注入流質食物和藥液。拔管前口服液狀石蠟20～30ml，潤滑黏膜及管、囊的外壁，抽盡囊內氣體，以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般以3～4天為限，繼續(xù)出血者可適當延長。,疾病知識,護理措施,4.心理護理觀察病人的

25、心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護理。,疾病知識,護理措施,5.健康指導疾病知識指導：幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預防、治療和護理知識，減少再次出血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象及應急措施，出現(xiàn)異常應識別出血征象及應急措施，一旦出現(xiàn)異常應及時就診。生活指導：指導病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動；注意藥物的使用應盡量少用