上消化道出血的內(nèi)鏡治療pp

1、上消化道出血的內(nèi)鏡治療,,?了解消化道出血診治的現(xiàn)狀加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的協(xié)作精神,目的,上消化道和下消化道出血的鑒別曲張性出血和非曲張性出血的識(shí)別,消化道出血,非靜脈曲張性上消化道出血,上消化道出血是指食管、胃、十二指腸等Treiz韌帶以上的出血臨床上有嘔血、黑便或能從胃管內(nèi)抽出血性液體，出血量大時(shí)可以導(dǎo)致失血性休克甚至死亡最常見(jiàn)的出血原因有消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss syndrome）以及膽胰疾病等

2、除食管胃底靜脈曲張破裂出血以外的上消化道出血都應(yīng)該屬于本范疇,非曲張性出血的常見(jiàn)部位,,,,,胃管長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的出血,The Indications for Endoscopic Treatment of Bleeding Ulcer,,非曲張性出血的治療措施,輸血和內(nèi)科藥物治療內(nèi)鏡介入止血治療 藥物噴灑、藥物注射止血 高頻電止血，熱探頭止血，微波止血 金屬夾止血 氬離子血漿凝固術(shù)（A

3、PC, argon plasma coagulation）血管內(nèi)介入治療手術(shù),For Which Patients With Bleeding Ulcers Are Oral PPIs Appropriate?,,血管發(fā)育異常(angiodysplasia),十二指腸腺癌出血(APC technique),Hepatic cirrhosis with Dieulafoy’s ulcer,潰瘍出血,EST后出血(Hemoclips

4、),肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí),食管胃靜脈曲張出血是肝硬化所致門靜脈高壓癥的主要癥狀之一，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。出血未經(jīng)治療的患者再次出血的發(fā)生率高達(dá)60%，多數(shù)在首次出血后1-2年內(nèi)發(fā)生。因此，食管胃靜脈曲張出血的預(yù)防及治療是臨床研究的重點(diǎn)。,,目前，食管胃靜脈曲張的防治手段主要是藥物防治、內(nèi)鏡防治、介入治療及外科手術(shù),一、肝硬化食管胃靜脈曲張形成的胃鏡預(yù)防,對(duì)于新診斷的肝硬化患者，應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查明

5、確有無(wú)靜脈曲張及嚴(yán)重程度，并定期隨訪復(fù)查。建議無(wú)靜脈曲張肝硬化患者每2-3年行一次胃鏡檢查，有輕度靜脈曲張患者1-2年行1次胃鏡檢查，有中、重度靜脈曲張的失代償期患者每年胃鏡檢查一次。,二、急性活動(dòng)性出血的內(nèi)鏡下控制,首次急性活動(dòng)性出血平均發(fā)病率約為15%，內(nèi)鏡下套扎治療、硬化治療和組織粘合劑（氰基丙烯酸酯）的注射均可作為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。食管在活動(dòng)性出血時(shí)首選套扎治療，但如果套扎有困難，也可使用硬化治療，胃活動(dòng)性出血時(shí)

6、，由于曲張靜脈直徑大，血流速度快，硬化治療不能有效止血，因次，推薦組織粘合劑注射作為胃靜脈曲張出血的首選方法。,三、再出血的內(nèi)鏡預(yù)防,單純內(nèi)鏡下治療再出血及預(yù)防適用于有β受體阻斷劑禁忌或不耐受患者，一般選擇在首次靜脈曲張出血6天后進(jìn)行，對(duì)于套扎操作困難的患者可選用硬化治療，目前，部分學(xué)者認(rèn)同先套扎在硬化的序貫治療方案，直至靜脈曲張消失。,1939年Carfoord以奎寧為硬化劑行EVS1945年Whipple成功實(shí)施門腔分流術(shù)195

7、7年Hirschowitz開(kāi)發(fā)了纖維胃鏡1964年Trolle提出血管內(nèi)/血管外注射法1973年Johnston緊急止血成功率達(dá)93%1980s中期橡皮圈結(jié)扎法1985年Soehendra開(kāi)始內(nèi)鏡栓塞術(shù),EV內(nèi)鏡治療發(fā)展史,內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥,急性食管靜脈曲張破裂出血保守治療無(wú)效的曲張靜脈破裂出血曲張靜脈出血的間歇期,,,靜脈曲張,紅色征及出血,PHG,內(nèi)鏡治療技術(shù)－食管靜脈曲張硬化治療術(shù)(EVS),硬化劑通過(guò)硬化和栓塞而發(fā)

8、揮作用，硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈血管內(nèi)形成血栓而止血常用硬化劑有1%乙氧硬化醇(AS)、5%魚(yú)肝油酸鈉(SM)、1%～3%十四羥基硫酸鈉(TSS)、5% 乙醇胺油酸鹽(EO)和無(wú)水乙醇，現(xiàn)在我們最常用的是聚桂醇注射液。治療方法有曲張靜脈內(nèi)、靜脈外和曲張靜脈內(nèi)外聯(lián)合注射法,使用橡皮套圈將曲張靜脈表面粘膜及部分靜脈壁結(jié)扎致局部缺血性炎癥，結(jié)扎部壞死脫落，曲張靜脈血栓形成閉塞消退方法有使用外套管單

9、發(fā)皮圈結(jié)扎和不使用外套管多發(fā)皮圈結(jié)扎，后者操作方便，一次可連續(xù)結(jié)扎5～15個(gè)橡皮套圈EVL療效確切，并發(fā)癥較EVS少，可有短暫發(fā)熱、胸骨后悶痛和食管梗阻感，過(guò)度插管可致咽部和食管上段損傷，環(huán)狀潰瘍可致再出血,內(nèi)鏡治療技術(shù)－食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)(EVL),,,內(nèi)鏡治療技術(shù)－食管靜脈曲張組織粘合劑栓塞治療術(shù),組織粘合劑(Histoacryl)—N-丁基-2-氰基丙稀酸酯(N-butyl-2-cyanoacrylate)，具有止血和抑

10、制細(xì)菌生長(zhǎng)作用，遇血立即發(fā)生固化，起到閉塞血管、控制曲張靜脈破裂出血的效果限量應(yīng)用將其直接注入曲張靜脈內(nèi)一般不會(huì)發(fā)生系統(tǒng)栓塞。Histoacryl在空氣中迅速凝固，須用脂溶性碘劑（Lipiodol）稀釋，以延緩Histoacryl過(guò)快凝固，并便于X線下監(jiān)視以避免或減輕異位栓塞,結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)癥,1.原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潛血陽(yáng)性者2.慢性腹瀉原因未明者3.低位腸梗阻或原因不明的腹部腫塊，不能排除腸道病變者。4.

11、原因不明的中下腹疼痛5.結(jié)直腸癌病人，為了解腫瘤的類型、病變的范圍，在手術(shù)前需做腸鏡檢查，以利決定手術(shù)方案。,,6.慢性腸道炎性疾病，需定期結(jié)腸鏡檢查。7.鋇劑灌腸或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常，懷疑結(jié)腸腫瘤者8.結(jié)腸癌術(shù)后、結(jié)腸息肉術(shù)后復(fù)查及療效隨訪。9.腸道疾病手術(shù)中需內(nèi)鏡協(xié)助探查和治療者10.45歲以上結(jié)腸癌的普查。,結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備方法,1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)檢查者在檢查前3天進(jìn)無(wú)渣飲食，檢查前1天進(jìn)流食，檢查當(dāng)天禁食。2.