膝關節(jié)骨關節(jié)炎病程記錄模板

1、云浮市人民醫(yī)院病情記錄科室：姓名：床號：住院號：首次病情記錄首次病情記錄201107082011070812:0012:00患者，陳六，女性，60歲，因“反復左膝關節(jié)疼痛辦活動受限5年，加重7天”入院一、病情特點1、女性，60歲，農(nóng)民。否認有藥物過敏史。2、自訴5年前開始出現(xiàn)左膝關節(jié)反復疼痛，為持續(xù)性鈍痛無向他處放射，疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時加重，休息后可緩解，由于病情較輕沒特殊治療。于1周前再發(fā)，并出現(xiàn)左下肢放射痛，伴左下肢乏力

2、、活動受限，晨起出現(xiàn)左膝關節(jié)僵硬，時間少于30分鐘，活動后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息不能緩解，在當?shù)蒯t(yī)院就診，效果欠佳，到本院門診就診，行X光提示左膝骨關節(jié)炎，門診擬“左膝骨關節(jié)炎”診斷收入本科?；疾∫詠頍o畏寒、發(fā)熱，無午后潮熱，無間歇性跛行，無消瘦、無抽搐、無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促、呼吸困難，精神、食欲可，大小便無異常。3、查體：T36.7C、P85次分、R20次分、BP11471mmHg，神志清醒，體查合作。雙側瞳

3、孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率85次分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。?？魄闆r：左膝關節(jié)皮膚無明顯紅腫及竇道，左膝關節(jié)局部壓痛，局部皮膚溫度無明顯升高，左膝關節(jié)活動疼痛，左膝關節(jié)研磨試驗（）。浮髕試驗（）。前后抽屜試驗、側方應力試驗（）.雙側臍踝線，雙側大腿、小腿周徑無異常。4、輔助檢查：X線提示關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣有骨贅形成，關節(jié)面不平。二

4、、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷1、初步診斷：左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎2、診斷依據(jù)：1）女性，60歲，農(nóng)民，長期爬山和負重勞動2）反復左膝關節(jié)疼痛辦活動受限5年3)左膝關節(jié)局部壓痛，左膝關節(jié)活動疼痛，左膝關節(jié)研磨試驗（）。4）X線提示關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣有骨贅形成，關節(jié)面不平3鑒別診斷：1）類風濕性關節(jié)炎。支持點：左膝關節(jié)疼痛，晨起出現(xiàn)左膝關節(jié)僵硬，活動后改善。不支持點：類風濕性關節(jié)炎發(fā)病年齡多為3050歲，以多發(fā)性對稱性四肢大小關節(jié)受累為主，而

5、骨關節(jié)炎以遠端指間關節(jié)較為常見。類風濕關節(jié)炎多伴有全身癥狀，同時RF檢測常為陽性。2）化膿性關節(jié)炎：支持點：左膝關節(jié)疼痛伴活動受限。不支持點：化膿性關節(jié)炎常伴有關節(jié)局部紅腫熱痛，白細胞升高，中性粒細胞百分百升高，關節(jié)液培養(yǎng)可見細菌生長。云浮市人民醫(yī)院病情記錄科室：姓名：床號：住院號：鄒仲兵副主任醫(yī)師查房記錄20117108:00早上隨鄒仲兵副主任醫(yī)師查房，患者訴左膝關節(jié)疼痛明顯緩解，查體：左膝關節(jié)皮膚無明顯紅腫及竇道，左膝關節(jié)局部壓痛減