膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(膝痹病)病程模板_第1頁
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文檔簡介

1、丹江口市中醫(yī)院丹江口市中醫(yī)院病程記錄病程記錄住院病區(qū):針灸科床號:2071住院號:137981首次病程記錄2010年7月23日15:00病例特點病例特點:1、鄒桂英,女,74歲,居民。2、主訴主訴:右膝痛伴活動困難半月。3、現病史現病史:患者自訴半月前無明顯誘因出現右膝關節(jié)疼痛,下蹲站起困難,上下樓梯活動不利,行走活動及陰雨天癥狀明顯加重,休息后減輕。病程中無發(fā)熱,無關節(jié)紅腫及下肢麻木等癥。間斷于院外行針刺治療,癥狀無緩解。今來我院就診

2、,門診以“右膝骨性關節(jié)炎”收入院。病后精神、睡眠欠佳,飲食、二便正常;體力體重無改變。4、既往史既往史:既往有“雙膝痛反復發(fā)作”病史多年,有“支氣管哮喘”病史10余年,多于遇寒遇冷而發(fā),否認“肝炎”、“結核”病史,無手術、外傷及輸、獻血史,藥物過敏史不詳。5、體格檢查體格檢查:T36.5℃、P80次分、R16次分、BP14090mmHg神志清楚,精神欠佳,形體偏胖,扶入病房,慢性病面容,查體合作。舌淡紅苔薄白脈沉細。頭顱五官無畸形,心肺

3、腹未查見異常。脊柱無畸形壓痛,右膝關節(jié)無畸形紅腫,膚色、膚溫正常,右膝周廣泛壓痛,以內膝眼為甚,磨髕試驗(+),過伸過屈試驗(+),可聞及骨摩擦音,浮髕試驗(),半月板擠壓試驗()。生理反射正常存在,病理反射未引出。6、輔助資料輔助資料:2010.07.21于市漢江醫(yī)院行右膝關節(jié)正側位片檢查示:右膝關節(jié)退行性變;骨密度測定示:重度骨量減少。擬診討論擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據中醫(yī)辨病辨證依據:患者以“右膝痛伴活動困難”為主癥入院,屬中

4、醫(yī)“膝痹病”范丹江口市中醫(yī)院丹江口市中醫(yī)院病程記錄病程記錄住院病區(qū):針灸科床號:2071住院號:137983下:獨活20g寄生20g川芎15g當歸15g秦艽15g威靈仙20g細辛6g木瓜15g白芍12g土元15g杜仲15g熟地15g甘草6g牛膝15g桂心12g茯苓12g上藥共16味,煎水450ml,早、中、晚分服;5)抗骨質疏松治療(鮭降鈣素、骨化三醇、高鈣片);6)理療(微波、直流電等)舒筋通絡;7)根據病情調整治療。副主任醫(yī)師:龔新

5、宇2010年07月24日08:30張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點:1.患者鄒桂英,女,74歲,居民;2.因“右膝痛伴活動困難半月”入院;3.既往有“雙膝痛反復發(fā)作”病史多年,有“支氣管哮喘”病史10余年;4.查體:T36.5℃、P79次分、R17次分、BP13080mmHg,心肺腹無異常,右膝關節(jié)無畸形紅腫,膚色、膚溫正常,右膝周廣泛壓痛,以內膝眼為甚,磨髕試驗(+),過伸過屈試驗(+),可聞及骨摩擦音,浮髕試驗(),半月板擠壓試驗

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