骨折概述劉瑞

1、骨折概述Introduction of Bone Fracture,國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及考研大綱要求,骨折概論 （1）成因與分類（2）臨床表現(xiàn)（3）影像學(xué)檢查（4）并發(fā)癥（5）骨折愈合的分期及臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)（6）影響骨折愈合的因素（7）治療原則（8）急救處理（9）開放性骨折的處理,第1節(jié) 骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位,【定義】 骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為骨折(fracture)。,【成因】,1.

2、暴力作用（1）直接暴力（2）間接暴力2. 積累性勞損 (疲勞性骨折)3. 骨骼疾病,行軍致2/3跖骨骨折,腓骨干下1/3骨折,疲勞性骨折,肱骨近端病理骨折,【骨折的分類】,1. 依據(jù)骨折處是否與外界相通可分為（1）閉合性骨折(closed fracture) 。（2）開放性骨折(open fracture)2. 依據(jù)骨折的程度及形態(tài)可分為（1）不完全骨折(incomplete fracture)（2）完全骨折(comp

3、lete fracture),問題：如何描述（診斷）？,開放骨折,骨折的分類,骨折分類 (1),根據(jù)骨折處是否與外界相通,閉合骨折,開放骨折,,,骨折分類 (2),根據(jù)骨折損傷程度分,單純骨折：復(fù)雜骨折：不完全骨折完全骨折,無并發(fā)神經(jīng)、血管、肌腱、臟器的損傷者,有并發(fā)神經(jīng)、血管、肌腱、臟器的損傷者,骨折分類 (2),根據(jù)骨折損傷程度分,單純骨折：復(fù)雜骨折：不完全骨折完全骨折,,骨小梁的連續(xù)性部分中斷，骨折無移位，多

4、見兒童青枝骨折,單純骨折：復(fù)雜骨折：不完全骨折完全骨折,,骨折分類 (2),根據(jù)骨折損傷程度分,骨小梁的連續(xù)性全部中斷，骨折端有二處以上骨折，并有移位,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,骨折分類 (3）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分,骨折線與骨干縱軸線接近垂直,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,骨折分類 (3）,根

5、據(jù)骨折線的形態(tài)分,骨折線與骨干縱軸線成銳角,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,骨折分類 (3）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分,骨折線呈螺旋形,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,骨折分類 (3）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分,骨折碎成二塊以上,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,

6、骨折分類 (3）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分,部分骨皮質(zhì)斷裂,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,骨折分類 (3）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分,多發(fā)生于骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處,,,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,骨折分類 (3）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分,多發(fā)生于顱骨與肩胛骨,3D重建圖,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨

7、折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,骨折分類 (3）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分,發(fā)生于骨骺部位,橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折,,骨折分類 (3）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分,松質(zhì)骨壓縮變形多見脊椎、跟骨,骨折分類 (4),根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度,穩(wěn)定骨折不穩(wěn)定骨折,,,橫斷骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折,,復(fù)位后不易發(fā)生再移位,骨折分類 (4),根據(jù)骨折整

8、復(fù)后的穩(wěn)定程度,穩(wěn)定骨折不穩(wěn)定骨折,,,橫斷骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折,,復(fù)位后不易發(fā)生再移位,骨折分類 (5),根據(jù)骨折后就診時(shí)間,新鮮骨折：2~3周后就診,骨折分類 (6),根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常,外傷骨折：病理骨折,骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生的骨折,,骨折分類 (6),根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常,外傷骨折病理骨折,,骨質(zhì)原有病變（骨髓炎、骨腫瘤、骨結(jié)核等），輕微外力作用就產(chǎn)生的骨折

9、,,骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生的骨折,外傷性骨折 病理性骨折,骨折分類 (小結(jié)),根據(jù)骨折處是否與外界相通根據(jù)骨折損傷程度分根據(jù)骨折線的形態(tài)分根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度根據(jù)骨折后就診時(shí)間根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常,AO分類簡(jiǎn)介,劈裂,橫斷,斜形,楔形,螺旋,輕粉碎,重粉碎,側(cè)向,縮短,分離,塌陷,成角,旋轉(zhuǎn),AO分類簡(jiǎn)介,A：簡(jiǎn)單骨折,B：楔形骨折,C：復(fù)雜骨折,A：關(guān)節(jié)外骨折,

10、B：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,C：全關(guān)節(jié)骨折,骨折的并發(fā)癥,骨折的并發(fā)癥分類,早期 外傷性休克 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,中晚期 墜積性肺炎 感染 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性

11、肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,骨折的并發(fā)癥分類,早期 外傷性休克 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,出血：>1000ml 骨盆骨折、股骨干骨折 多發(fā)性骨折疼痛剌激,,休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折 ,嚴(yán)重的開

12、放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。,,骨折的并發(fā)癥分類,早期 外傷性休克 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,多發(fā)肋骨骨折（氣血胸）骨盆骨折（膀胱、尿道、腸）肝脾破裂（BP下降）脊柱骨折（腎挫傷）,,(1)肝、脾破裂 (2)肺損傷 (3)膀胱和尿道損傷 (4)直腸損傷,重要內(nèi)臟器官損傷,,,骨折的并發(fā)癥分類,早期

13、 外傷性休克 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,直接暴力（刀、剌、砍）斜形骨折多見肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折出現(xiàn)休克,,重要周圍組織損傷,(1)重要血管損傷 (2)周圍神經(jīng)損傷 (3)脊髓損傷,,,骨折的并發(fā)癥分類,早期 外傷性休克 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮

14、脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,與筋膜間隔結(jié)構(gòu)有關(guān)肱骨髁上骨折、前臂雙骨折股骨髁上骨折、脛腓骨折醫(yī)源性（外固定過緊）痛麻脹—肌缺血—壞死,,骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合征（compartment syndrome） 即由骨、骨間膜、肌肉間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征?！静∫颉?1.骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增。2.骨筋膜室容積驟減 。,淺后室,深后室,脛后

15、動(dòng)靜脈,脛骨,腓骨,外側(cè)室,肌間隔,前室,脛前血管,骨筋膜室結(jié)構(gòu)示意圖,【臨床表現(xiàn)】 1. 疼痛 2. 患側(cè)指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指（趾）時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。3. 患處皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。4. 遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。,缺血性肌肉攣縮主要臨床表現(xiàn)可記成5個(gè)“P”字：由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（painless）；蒼白（pallor）或紫紺、大理石花紋等；

16、感覺異常（paresthesia）；肌肉癱瘓（paralysis）；無脈（pulselessness）。【治療】 骨筋膜室綜合征最有效的治療方法是早期進(jìn)行筋膜切開減壓。,骨筋膜室綜合征,當(dāng)壓力達(dá)到一定程度:前臂8.7kPa(65mmHg)，小腿7.3kPa(55mmHg)]，可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉形成缺血一水腫一缺血的惡性循環(huán)。,,根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致,①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時(shí)處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極

17、小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。②壞疽——廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。,治療,早期廣泛筋膜減壓已廣泛壞死、全身中毒癥狀嚴(yán)重截肢,缺血性肌攣縮,爪狀手,骨折的并發(fā)癥,肱骨髁上骨折血管受壓時(shí)間過長(zhǎng),骨折的并發(fā)癥分類,早期 外傷性休克

18、 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,軀干骨折C、T椎骨折（硬癱）L、S椎骨折（軟癱）致殘率高,,頸椎骨折并脊髓損傷,X片 MRI,骨折的并發(fā)癥,骨折的并發(fā)癥分類,早期 外傷性休克 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷

19、 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,骨折：牽拉、壓迫直接暴力：挫傷、斷裂醫(yī)源性（復(fù)位、固定）致殘率高,,周圍神經(jīng)損傷,,骨折的并發(fā)癥,周圍神經(jīng)損傷,正中神經(jīng),骨折的并發(fā)癥,橈神經(jīng),尺神經(jīng),骨折的并發(fā)癥分類,早期 外傷性休克 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,股骨干骨骨折易出現(xiàn)脂肪進(jìn)入血流臨床注意：腦、肺,,脂肪栓塞綜合征

20、,發(fā)生于成人股骨干骨折，是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。,脂肪栓塞肺部X線片呈“暴風(fēng)雪”樣改變,骨折的并發(fā)癥分類,長(zhǎng)期臥床、年老體弱下肢骨折、脊柱骨折危及生命,中晚期 墜積性肺炎 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)

21、傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,,骨折的并發(fā)癥分類,中晚期 感染,開放性骨折、污染嚴(yán)重清創(chuàng)不徹底厭氧菌感染（氣性壞疽）危害：骨髓炎,,氣性壞疽病例（1）,,氣性壞疽病例（2）,氣性壞疽病例（3）,骨折的并發(fā)癥分類,長(zhǎng)期臥床、年老體弱昏迷、截癱好發(fā)于骨突部組織壞死、危及生命,中晚期 墜積性肺炎

22、 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,,褥瘡,好發(fā)骨凸部組織壞死形成潰瘍,骨折的并發(fā)癥,壓 瘡,骨折的并發(fā)癥分類,脊柱骨折并截癱長(zhǎng)期臥床并留置導(dǎo)尿管逆行感染骨折處理積極護(hù)理恰當(dāng),中晚期 墜積性肺炎

23、 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,,骨折的并發(fā)癥分類,關(guān)節(jié)附近骨折整復(fù)粗暴血腫擴(kuò)散肘關(guān)節(jié)多見小兒肱骨髁上骨折影響關(guān)節(jié)功能,中晚期 墜積性肺炎

24、 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,,損傷性骨化,又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大，機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。特別多見于肘關(guān)節(jié)。,骨化性肌炎,血腫肌化、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,骨折的并發(fā)癥,骨化性肌炎,,骨折的并發(fā)癥,肘

25、關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后骨化性肌炎,骨折的并發(fā)癥分類,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面不整成角畸形未糾正下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可發(fā)生步行疼痛,中晚期 墜積性肺炎 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)

26、節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面遭到破壞，又未能準(zhǔn)確復(fù)位，骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折的并發(fā)癥,正常位,,,踝關(guān)節(jié)骨折2年，關(guān)節(jié)間隙變窄，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,骨折的并發(fā)癥分類,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（瘀血）固定時(shí)間過長(zhǎng)截癱功能永久性喪失,中晚期 墜積性肺炎

27、褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,,骨折的并發(fā)癥分類,骨折段血供障礙與解剖結(jié)構(gòu)在關(guān)股骨頸骨折、腕舟骨折、距骨骨折骨不愈合、功能喪失,中晚期 墜積性肺炎 褥瘡 尿路感染及結(jié)石

28、 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,,缺血性骨壞死,股骨頭,骨折的并發(fā)癥,缺血性骨壞死,股骨頭 脛骨下段 腕舟骨,骨折的并發(fā)癥,股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死,骨折的并發(fā)癥分類,骨骺損傷，骨生長(zhǎng)障礙長(zhǎng)期觀察肱骨外髁骨折（肘外翻）肱骨髁上骨折（肘內(nèi)翻）畸形（外觀、牽拉神經(jīng)）,中晚期 墜積性肺炎

29、 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,,遲發(fā)性畸形,肘外翻,骨折的并發(fā)癥,,,,,第2節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查,一、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)1. 休克 多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和嚴(yán)重的開放性

30、骨折。 2. 發(fā)熱 骨折后一般體溫正常，只有在嚴(yán)重?fù)p傷，有大量?jī)?nèi)出血，血腫吸收時(shí)，體溫略有升高，通常不超過38℃。開放性骨折如持續(xù)性發(fā)熱，應(yīng)考慮有感染的可能。,（二）局部表現(xiàn)1. 骨折的一般表現(xiàn)（1）疼痛與壓痛（2）局部腫脹與淤斑（3） 功能障礙 但需注意，嵌插骨折及裂紋骨折等不完全骨折仍可保留大部分活動(dòng)功能。僅有以上表現(xiàn)不能作為診斷骨折的依據(jù)。,2. 骨折的專有體征 （1）畸形 （2）反

31、?；顒?dòng) （3）骨擦音或骨擦感 。 以上三種體征只要出現(xiàn)其中一種，即可診斷為骨折。,二、骨折的影像學(xué)檢查（一）骨折的X線檢查 X線攝片檢查能顯示理學(xué)檢查難于發(fā)現(xiàn)的損傷而且可以確定骨折的類型和移位，如不完全骨折，體內(nèi)深部骨折等。X線片須攝正、側(cè)位，并包括鄰近關(guān)節(jié)，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置或健側(cè)對(duì)應(yīng)部位以利比較。,脛骨下段骨折正側(cè)位X線片，包含踝關(guān)節(jié),（二）骨折的CT和MRI檢查 CT檢查在復(fù)雜骨

32、折或深在部位的損傷，如髖關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱的骨折脫位，判斷骨折破壞程度、移位狀態(tài)等診斷中顯示優(yōu)勢(shì)。 MRI適用于了解軟組織的病理變化，對(duì)比明顯，層次分明，對(duì)明確脊柱骨折合并脊髓損傷情況、膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶損傷，關(guān)節(jié)軟骨損傷等具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。,骨折的診斷,骨折的診斷要點(diǎn),受傷史 臨床表現(xiàn) 全身 局部 (一般: 疼痛、腫脹、功能障礙) (特征: 畸形、骨擦音 、異?；顒?dòng) )

33、 X線檢查 (確診意義),骨折的診斷舉例,腫脹、畸形、異?；顒?dòng),骨折的診斷舉例,復(fù)雜骨折借助CT行3D重建圖像,骨盆骨折CT三維重建,骨盆骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后,骨折的移位分析,【骨折段的移位】,常見有五種移位，臨床上有時(shí)幾種移位合并存在：1. 成角移位(angulation displacement) 2. 側(cè)方移位(lateral displacement)3. 縮短移位(shortened displacement)4

34、. 分離移位(segregated displacement) 5. 旋轉(zhuǎn)移位 (rotation displacement),骨折的移位分析,成角移位,骨折的移位分析,成角移位旋轉(zhuǎn)移位,,骨折的移位分析,成角移位旋轉(zhuǎn)移位分離移位,,,骨折的移位分析,成角移位旋轉(zhuǎn)移位分離移位側(cè)方移位,骨折的移位分析,成角移位旋轉(zhuǎn)移位分離移位側(cè)方移位縮短移位,骨折的移位分析,？,？,？,臨床問題：,什么時(shí)候可以活動(dòng)？什么時(shí)候可以走

35、路？------涉及到骨折愈合時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn),骨折愈合過程,,是指骨折后：骨組織、周圍組織 反應(yīng)和修復(fù)的過程中醫(yī)認(rèn)為：是“瘀去、新生、骨合” 的過程,第3節(jié)骨折愈合過程及愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn),一、骨折愈合過程 骨折的自然愈合過程一般分為三個(gè)階段，這三個(gè)階段是相互交織演進(jìn)的，不能截然分開。1. 血腫炎癥機(jī)化期2. 原始骨

36、痂形成期3. 骨痂改造塑形期,1.血腫炎癥機(jī)化期 骨折后，局部形成血腫。傷后6～8小時(shí)，血腫形成凝血塊，無發(fā)生菌性炎癥反應(yīng)，逐漸形成肉芽組織，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成纖維組織。這一過程大約在骨折后2周完成。 2.原始骨痂形成期 包括膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨，此階段一般需4～8周。X線片上可見骨折周圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。,3.骨痂改造塑形期 骨痂內(nèi)的骨小梁按生物力學(xué)應(yīng)力作用，重新沿應(yīng)力方向排列，進(jìn)行

37、再塑形。原始骨痂逐漸被堅(jiān)強(qiáng)的板層骨所替代，完成新骨的爬行替代過程。這一過程在破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞同時(shí)作用下完成，約需8～12周。骨結(jié)構(gòu)根據(jù)功能的需要遵循Wolff定律不斷進(jìn)行重建，直到力學(xué)強(qiáng)度完全恢復(fù)正常。,長(zhǎng)骨干骨折后最初發(fā)生的情況，骨折端和骨膜下的血腫積聚。臨近骨折線的骨髓和皮質(zhì)骨壞死。,長(zhǎng)管骨骨干骨折的早期修復(fù)。血腫機(jī)化，早期骨膜下區(qū)域編織骨形成和其它區(qū)域的軟骨形成。骨膜細(xì)胞參與修復(fù)該損傷。,修復(fù)晚期，骨折處被編織骨或纖維骨痂

38、橋接，周圍有軟骨形成，骨端開始重新血管化。,骨折愈合的必要條件 - 微動(dòng)、血供和應(yīng)力,如血供破壞不多，軟組織和骨膜較完好，則骨痂可不斷形成和增殖。根據(jù)Wolff定律，骨折愈合需要增加骨折端的負(fù)荷，機(jī)械應(yīng)力刺激是促進(jìn)骨折愈合和提高愈合質(zhì)量所必須的。在保證穩(wěn)定的前提下，骨折部有限度地微動(dòng)能增加骨折斷端的創(chuàng)傷、血管和炎癥反應(yīng)，骨膜受到微動(dòng)及肌肉收縮而產(chǎn)生的一定應(yīng)力的作用而形成骨痂。,骨折愈合的形式,1. I期愈合（直接愈合）

39、 當(dāng)骨斷端緊密接觸、血運(yùn)損害較少、骨質(zhì)無吸收時(shí)，骨折一端的毛細(xì)血管及哈佛氏系統(tǒng)直接跨過骨折線進(jìn)入另一骨折端，新骨沿哈佛系統(tǒng)在長(zhǎng)軸方向逐漸沉積而進(jìn)行修復(fù)的過程稱為I期愈合。這種I期愈合從X線片上見不到骨痂。,2. II期愈合（間接愈合） 凡通過內(nèi)外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者稱為骨折的II期愈合。由于應(yīng)力可促使骨痂的愈合比I期愈合更為優(yōu)越。,骨折I期愈合,骨折II期愈合,骨折臨床的愈合標(biāo)準(zhǔn),1. 局部標(biāo)準(zhǔn) 局部無

40、反常活動(dòng)，無壓痛及縱向 叩擊痛。2. 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) X線片顯示骨折線模糊，有連 續(xù)性骨痂通過骨折線。3. 功能標(biāo)準(zhǔn) 外固定解除后傷肢能滿足以下要 求：上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。下 肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少 于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。,二、影響骨折愈合的因素（一）全身因素 1. 年齡2. 健康（二）局部因素1. 骨折的類型和數(shù)量2. 骨折部的血液供應(yīng)

41、，這是決定骨折 愈合快慢的重要因素。3. 軟組織損傷 4. 感染 5. 軟組織嵌入,（三）治療方法不當(dāng)1. 反復(fù)多次的手法復(fù)位2. 不適當(dāng)?shù)那虚_復(fù)位 3. 過度牽引 4. 固定不確實(shí) 5. 清創(chuàng)不當(dāng) 6. 不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?第4節(jié) 骨折的急救處理,骨折急救的目的是用簡(jiǎn)單而有效的方法搶救患者生命、保護(hù)患肢，安全而迅速地運(yùn)送，以便獲得妥善的治療。 急救固定的目的：①避免在搬運(yùn)時(shí)加重軟組織

42、、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟等的副損傷。②避免骨折端活動(dòng)，減輕患者痛苦。③便于運(yùn)送。,第5節(jié) 骨折的治療原則,傳統(tǒng)的骨折治療原則,復(fù)位、固定和康復(fù)治療。一、骨折的復(fù)位（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位 功能復(fù)位,解剖復(fù)位 骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常解剖關(guān)系，對(duì)位（指兩骨折端的接觸面）、對(duì)線（指兩骨折端在縱軸上的關(guān)系）完全良好，稱解剖復(fù)位(anatomic reduction)。 2. 功能復(fù)位 由于各種原因，未能達(dá)到解剖復(fù)位

43、，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位(functional reduction)。,右圖示脛骨解剖復(fù)位，腓骨功能復(fù)位。,功能復(fù)位必須遵守的標(biāo)準(zhǔn),（1）旋轉(zhuǎn)、分離移位 骨折部的旋轉(zhuǎn)、 分離移位必須完全糾正。（2）縮短移位 成人下肢骨折縮短移位 不應(yīng)超過1cm。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，下肢骨折縮短在2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長(zhǎng)發(fā)育過程中自行矯正。,（3）成角移位 具有生理弧度的骨

44、 干，可允許與其弧度一致的10°以內(nèi)的成角。側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，不能自 行糾正，必須完全復(fù)位。（4）側(cè)方移位 長(zhǎng)骨干橫骨折，骨折端對(duì)位至少應(yīng)達(dá)1/3。干骺端骨折對(duì)位不少于3/4。,,（二）復(fù)位方法,1、閉合復(fù)位2、切開復(fù)位,（?！厩虚_復(fù)位適應(yīng)證】（1）骨折斷端間有肌肉、肌腱等軟組織嵌入。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不理想，將影響關(guān)節(jié)功能者。,（3）手法復(fù)位與外固定難以維持骨折復(fù) 位

45、，達(dá) 不到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)者。 （4）骨折并發(fā)主要的神經(jīng)血管損傷，在 處理神經(jīng)血管時(shí)，可同時(shí)切開復(fù)位。（5）多發(fā)性骨折為了便于護(hù)理及治療， 防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)骨 折部位施行切開復(fù)位。（6）骨折畸形愈合及骨不愈合者。,二、骨折的固定 【骨折固定的種類】 骨折的固定，可分為外固定和內(nèi)固定兩類。 外固定器適用于：①開放性骨折；②閉合性骨折伴

46、廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不愈合； ④截骨矯形術(shù) 或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。,不同形狀的內(nèi)固定鋼板,股骨骨折普通鋼板固定,股骨骨折鎖定鋼板固定,脛骨骨折髓內(nèi)針固定,脊柱骨折椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,單臂、雙臂、半環(huán)形外固定架示意圖,骨折鋼板、螺釘及單臂外固定架固定,骨折外固定架固定,三、康復(fù)治療 遵循動(dòng)靜結(jié)合、整體和局部結(jié)合、主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合、階段性和持續(xù)性結(jié)合的原則。 四、輔助治療 1. 物理療法 2. 中

47、醫(yī)治療 3. 藥物治療 4. 營養(yǎng)治療,第6節(jié) 開放性骨折的處理,開放性骨折（open fracture）是指骨折端與外界相通，傷口已污染。處理的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，使開放骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性骨折 ?？煞譃槿龋?一度：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破， 軟組織損傷輕。 二度：皮膚被割裂或挫滅，皮下組織與 肌肉有中等度損傷。 三度：廣泛的皮膚、皮下組織與

48、肌肉嚴(yán) 重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)傷。,第7節(jié) 開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則,治療的主要目的是防止關(guān)節(jié)感染和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。開放性關(guān)節(jié)損傷一般分三度： 一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無損傷。 二度：軟組織損傷廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物。 三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷。,第9節(jié) 骨

49、折延遲愈合、不愈合和畸形愈合,【骨折延遲愈合】 是指骨折經(jīng)過治療，超過通常愈合所需要的時(shí)間（一般為4～8個(gè)月），骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接，稱骨折延遲愈合 （delayed union）?！竟钦鄄挥稀?骨折不愈合是指骨折經(jīng)過治療，超過通常愈合時(shí)間，再度延長(zhǎng)治療時(shí)間（一般為骨折8個(gè)月后），仍達(dá)不到骨性愈合，稱為骨折不愈合或骨不連接（nonunion）。,骨折不愈合的治療： ①骨移植；②電磁刺激治療 ；③誘導(dǎo)成骨 ；④高壓氧 ?！?/p>