骨折概述及一般急診處理措施

1、骨 折 Fracture,,第 一 節(jié)概 述,骨或骨小梁的連續(xù)性或完整性中斷稱骨折(fracture)。,骨折的定義,骨折的病因,創(chuàng)傷性骨折由以下外力形式引起直接暴力 間接暴力 肌肉拉力 積累勞損,直接暴力,間接暴力,肌肉拉力,積累勞損,骨折的分類,按骨折處是否與外界相通分為：閉合性骨折和開放性骨折。按骨折的程度和形態(tài)分為：不完全骨折和完全骨折。按骨折端穩(wěn)定程度分為：穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折。,開放性骨

2、折,,骨折移位,混合移位,側方移位,旋轉移位,分離移位,成角移位,,,,,,,,,,骨折的臨床表現,全身表現：休克、發(fā)熱局部表現：,骨折的一般表現：局部疼痛、腫脹、皮膚 瘀斑、壓痛和功能障礙。骨折的專有體征：,畸形：骨折端移位，患肢出現短縮、成角 或異常彎曲等畸形；反?；顒樱汗钦酆笤诜顷P節(jié)部位出現不正常 的活動；骨擦音或骨擦感：檢查時有骨斷端

3、摩擦音或 摩擦感。,骨折的并發(fā)癥,【早期并發(fā)癥】休克 重要臟器損傷 血管損傷 神經、脊髓損傷 脂肪栓塞 骨筋膜室綜合征,中、晚期并發(fā)癥,感染關節(jié)僵硬 損傷性骨化（骨化性肌炎） 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 缺血性骨壞死 缺血性肌攣縮,骨折的愈合過程,血腫機化演進期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期,影響骨折愈合的因素,骨折愈合過程受很多

4、因素影響，如年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、骨折的類型、骨折部位的血運、軟組織損傷程度、局部感染及治療方法等。特別應注意的是醫(yī)源性影響，如反復、粗暴的手法復位，過度牽引，切開復位時廣泛剝離骨膜，清創(chuàng)術中摘除過多的碎骨片，固定不牢固及不恰當的功能鍛煉等。,骨折的治療原則,復位、固定、功能鍛煉,骨折急救,搶救生命包扎傷口妥善固定迅速運送,開放性骨折處理要點,創(chuàng)口的處理 肌肉、肌腱、血管、神經的處理 骨膜、骨端的處理 固定方法的選擇 抗生素的應

5、用,骨折切開復位內固定,骨折端間有軟組織嵌入，手法復位失敗者。關節(jié)內骨折手法復位后未達到解剖復位者。手法復位與外固定后不穩(wěn)定，未達到功能復位標準者。骨折合并主要血管、神經損傷者，在處理血管、神經同時宜做切開復位與內固定。多發(fā)骨折者，為便于護理及病人活動，宜選內固定治療主要部位骨折。,【適應證】,骨折的功能鍛煉,骨折早期 此期功能鍛煉主要是患肢肌舒縮活動。 骨折中期 此期間除做肌肉伸縮活動外，還應在健肢或他人幫助下，逐步活動

6、骨折部上、下關節(jié)。 骨折后期 骨折臨床愈合后，功能鍛煉主要是加強患肢關節(jié)的主動活動，促進關節(jié)和肌肉早日恢復正常功能。,骨折愈合標準,局部無壓痛及縱軸叩擊痛。局部無反?；顒印線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。解除外固定后傷肢能滿足以下要求：上肢向前平舉1kg重量達1 分鐘，下肢不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周不變形。,骨折不愈合,骨折經治療后，超過一般愈合所需時間仍未愈合時，即屬骨折延遲愈合或不

7、愈合（骨不連）。兩者臨床表現相同，若X線顯示骨折間隙明顯，骨折端被致密硬化的骨痂封閉即為骨折不愈合；若X線表現尚未達此程度，骨髓腔尚未封閉者為延遲愈合。,,,,第二節(jié) 上肢骨折,一、鎖骨骨折,移位特點:近端受胸鎖乳突肌牽拉，向上、向后移位；遠折段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的牽拉，向前、下移位，斷端可重疊,臨床表現,姿勢：病人用健手托患肢肘部，頭頸向患側偏斜，以減輕上肢重量和胸鎖乳突肌牽拉所致疼痛。癥狀體征：局部腫脹，壓痛，并

8、可觸及骨折端。兒童青枝骨折，畸形不明顯。若傷后不愿活動上肢，穿衣服時啼哭等癥狀應考慮有鎖骨骨折的可能。 嚴重暴力，骨折移位，局部腫脹明顯: 應注意合并鎖骨后臂叢神經和血管損傷。,治 療,三角巾懸吊 適用于青枝骨折或無移位骨折，懸吊時間為3～4周。手法復位及繃帶固定 適用于有移位的鎖骨骨折。切開復位內固定,二、肱骨干骨折,移位特點,骨折在三角肌止點以下,骨折在三角肌止點以上,臨床表現,局部可出現腫脹、畸形、壓痛、反?；顒蛹肮遣?/p>

9、音等。合并橈神經損傷，可出現垂腕、拇指不能外展及手背橈側、虎口皮膚感覺減退或消失。X線攝片可確定骨折的情況、移位方向。,治 療,手法復位小夾板固定 切開復位內固定,三、肱骨髁上骨折,移位特點根據受傷機制不同，可分為伸直型和屈曲型，伸直型常見。 骨折線從前下方斜向后上方，遠折段向后上方移位，亦可伴有尺側或橈側移位。近折段向前下移位，可損傷血管、神經。當跌倒時肘關節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由肘部傳至肱骨下端時發(fā)生屈曲型骨折。骨折線由后下

10、方斜向前上方，遠折段向前上方移位。,臨床表現,肘部明顯腫脹、畸形，皮下瘀斑。伸直型遠折段及鷹嘴向后突出，肘部呈半屈位，與肘關節(jié)后脫位相似，但肘后三角關系正常。屈曲型肘后方可捫及骨折近端，骨折端易刺破皮膚形成開放性骨折。對伸直型肱骨髁上骨折，應注意有無血管神經損傷。,肱骨髁上骨折與肘關節(jié)脫位鑒別要點,治 療,手法復位外固定 持續(xù)牽引 切開復位內固定,四、前臂雙骨折,直接暴力骨折：常由打擊或壓軋傷所致，兩骨骨折發(fā)生于同一平面，多為橫形

11、或粉碎性骨折；間接暴力骨折：跌倒時手掌著地，暴力沿橈骨干上傳，致橈骨干中上段發(fā)生橫形或短斜形骨折。殘余暴力通過骨間膜斜向遠側傳導至尺骨，造成較低位尺骨骨折；扭轉暴力骨折：跌倒時手掌著地而同時前臂發(fā)生旋轉，造成尺橈骨螺旋形或斜形骨折。其骨折線方向一致，多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折。,尺橈骨骨干雙骨折的類型（1）直接暴力引起的骨折（2）間接暴力引起的骨折（3）扭轉暴力引起的骨折,（1）,（2）,（3）,臨床表現,局部疼痛、腫脹、畸形

12、、功能障礙，可有反常活動、骨擦音或骨擦感。X線攝片可明確骨折類型。攝片應包括肘、腕關節(jié)，以便了解有無旋轉移位及上、下尺橈關節(jié)脫位。,肘關節(jié),腕關節(jié),治 療,手法復位外固定切開復位內固定,X線所示,五、橈骨下段骨折,橈骨下段骨折是指發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內的骨折，常見于成年及老年人，多由間接暴力引起。根據受傷機制和骨折移位特點，分伸直型（Colles）骨折和屈曲型（Smith）骨折，伸直型常見。少年兒童可發(fā)生橈骨遠端骨骺分離。,移

13、位特點,伸直性（Colles）骨折,屈曲型（Smith）骨折,臨床表現,腕關節(jié)明顯疼痛、腫脹，功能障礙。伸直型骨折明顯移位時，側面觀呈典型“餐叉畸形”，正面觀呈“槍刺刀”狀畸形。X線攝片可明確骨折類型。,治 療,手法復位外固定治療為主，很少需要手術治療。,第三節(jié) 下肢骨折及關節(jié)損傷,股骨頸骨折股骨干骨折膝關節(jié)損傷（自學）脛腓骨干骨折踝部骨折足部骨折（自學）,主要內容,下肢骨折治療的特點,復位要求要高，軸線對位力求接近正常

14、 固定時間較長股骨骨折不易維持對位，需持續(xù)牽引治療,股骨頸骨折,股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質疏松）,解剖特點,頸干角,正常：110°~140 °平均：127°兒童：151 °頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。,前傾角,股骨頸的長軸與股骨干冠狀面形成的角度正常為12°~15°兒童：20°~22 °,

15、解剖特點,股骨頭圓韌帶內的小凹動脈股骨干滋養(yǎng)動脈升支關節(jié)囊支：來自旋股內、外側動脈的分支，是主要血液供給來源。,股骨頭的血供,解剖特點,,旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頭的血供,解剖特點,按骨折部位,骨折類型及移位,,分類,頭下型 經頸型 基底型,,,Pauwels分類法,按骨折線與股骨干垂直線所成的角度。角度越大，

16、剪式應力越大，骨折越不穩(wěn)定。,分類,按X線表現,外展型： Pauwels角50°,分類,Garden分類法,按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,分類,臨床表現及診斷,體征： 畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外 旋畸形疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性腫脹：老年人常不明顯功能障礙：部分病人仍能走路或騎車患肢短縮

17、,病史：外傷史,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短,股骨大轉子頂端在Nelaton線之上,影像學檢查,X片：骨盆正位，髖關節(jié)正側位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度,治療,治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡,1．非手術治療 持續(xù)皮牽引6～8周，3個月后扶杖行走，一般在6個月以后，可逐漸棄杖行走。對全身情況很差的高齡病人，應以挽救生命，治療并發(fā)癥為主，骨折可

18、不作特殊處理，采用患肢穿“丁”字鞋或皮牽引治療。,治療,2．手術治療 適用于內收型有移位的骨折。手術方法有：①X線透視下，閉合復位，經皮穿針固定；②切開復位，加壓螺釘固定、角鋼板固定或動力髖固定等；③人工關節(jié)置換，老年人長期臥床治療易引起嚴重并發(fā)癥，可視情況行人工關節(jié)置換術。,治療,股骨干骨折,小粗隆下2~5厘米至股骨髁上2~5厘米的骨折全身骨折的4％~6％男性多于女性，約2.8︰110歲以下兒童占多數，占1／2,移位特點,上

19、1/3骨折近端由于髂腰肌、臀肌和外旋肌群的牽拉而屈曲、外展和外旋，遠折端則受內收群的牽拉而向上、向后、向內移位，導致向外成角和短縮。中1/3骨折由于受內收肌牽拉使骨折向外成角畸形。下1/3骨折近折端處于中立位，遠折端受腓腸肌牽拉而向后下移位，可損傷腘窩的血管和神經。,臨床表現,局部劇烈疼痛，大腿明顯腫脹，可有短縮、成角、旋轉等畸形；有異常活動和骨擦音。常伴有休克。下1/3骨折可能合并血管、神經損傷。X 線可明確骨折部位、類型以

20、及移位情況。,治療,非手術治療 適用于比較穩(wěn)定的股骨干骨折、軟組織條件差者，用持續(xù)骨牽引復位，配合小夾板固定，一般需牽引8～10周。3歲以內兒童股骨干骨折可采用懸吊牽引。,手術治療,適應證：①非手術治療失??；②開放性骨折；③合并有血管、神經損傷；④伴有多發(fā)性損傷；⑤老年人不宜長期臥床或有病理性骨折者。方法：①髓內釘固定：適用于中上1/3的骨折；帶鎖髓內針具有防旋轉功能，是近年出現的一種新的固定方法；②加壓鋼板螺釘固定適用于中下段骨折

21、。,脛腓骨干骨折,脛腓骨干骨折(fracture of shaft of tibia and fibula)是較常見的骨折。脛骨的中下1/3交界處最易發(fā)生骨折，而此處骨折易傷及滋養(yǎng)動脈，致骨折延遲愈合或不愈合。擠壓傷所致脛腓骨骨折易發(fā)生骨筋膜室綜合征。腓總神經繞過腓骨頸，所以腓骨上端骨折易傷及腓總神經。,移位特點,脛骨的前、內側位于皮下，肌肉均位于后外側。骨折后，斷端易向前內側移位，并刺破皮膚，造成開放骨折。,臨床表現,局部疼痛、腫脹、

22、畸形，可有反?；顒印ｉ_放性骨折可致骨端外露。并發(fā)骨筋膜綜合征時，肌肉張力增大，明顯壓痛，活動足趾產生劇痛；可有足背動脈搏動消失，皮膚蒼白等表現。有腓總神經損傷時可出現足下垂等表現。,治療,目的：恢復小腿長度，矯正畸形，防治并發(fā)癥。復位應以脛骨為主，兼顧腓骨。 可用手法復位：適用于穩(wěn)定骨折。石膏或小夾板固定；不穩(wěn)定骨折可用跟骨牽引配合小夾板固定。手術治療：適用于①手法復位失?。虎陂_放性骨折；③多段骨折。固定方法可用鋼板螺釘或髓內針固定

23、。外固定器特別適用于開放骨折清創(chuàng)術后，既方便換藥，又可及時調整、糾正殘余畸形。,踝部骨折,分類及移位特點 踝部骨折分類方法很多，從臨床應用角度分為Ⅰ型（內翻內收型）、Ⅱ型（外翻外展型、內翻外旋型）、Ⅲ型外翻外旋型三種 。,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型,臨床表現,傷后踝部疼痛、腫脹、皮膚瘀斑、局部壓痛和活動障礙。重者可有內、外翻畸形。踝關節(jié)正側位片

24、可明確骨折的部位、類型、移位情況。,治療,1．非手術治療 適用于無移位、無下脛腓關節(jié)分離的單純內、外踝骨折。在踝關節(jié)內翻（內踝骨折）或外翻（外踝骨折）位“U”型石膏固定6～8周。2．切開復位內固定 適用于有移位的內或外踝骨折及其它型踝部骨折，固定方法可用鋼板螺釘或松質骨螺釘固定。,切開復位內固定手術,骨折的急診處理 ——止血、包扎、固定、轉運,【目的】 減少出血，預防休克【適

25、應證】動脈出血 噴射狀搏動性向外涌出鮮紅色的血液。靜脈出血 持續(xù)向外溢出暗紅色的血液。 毛細血管出血 向外滲出鮮紅色的血液； 外出血 深部組織、內臟損傷出血——更為危險。 最危險的是,一、止血,【操作前準備】,專用器材：消毒敷料、繃帶、充氣止血 帶、止血鉗等 緊急：干凈的布料、毛巾等,【操作步驟】,加壓包扎止血法 適用于小動脈、靜

26、脈及毛細血管出血壓力以能止住血而又不影響傷肢的血液循環(huán)為宜關節(jié)脫位及傷口內有碎骨存在時忌用指壓止血法 適用于頭部、頸部、四肢的動脈出血,（1）頭頂出血壓迫法 頭頂部出血，用食指或拇指壓迫同側耳前方顳淺動脈搏動點。,,指壓止血法依出血部位的不同，可分為,（2）頭頸部出血壓迫法 頭頸部出血，可用拇指或其他四指在頸總動脈搏動處壓向頸椎方向（頸動脈在氣管與胸鎖乳突肌之間）。,（3

27、）面部出血壓迫法一側顏面部出血，用食指或拇指壓迫同側面動脈搏動處（面動脈在下頜骨下緣下頜角前方約3cm處）。,（4） 頭皮出血壓迫法頭皮前部出血時，壓迫耳前下頜關節(jié)上方的顳動脈頭皮后部出血時，壓迫耳后突起下方稍外側的耳后動脈,（5） 腋窩和肩部出血壓迫法用食指壓迫同側鎖骨窩中部的鎖骨下動脈搏動處，將其壓向深處的第一肋骨。,（6）上臂出血壓迫法一手將患肢抬高，另一手用拇指壓迫上臂

28、內側的肱動脈,（7） 前臂出血壓迫法用拇指壓迫傷側肘窩肱二頭肌腱內側的肱動脈末端,（8） 手掌出血壓迫法用兩手指分別壓迫腕部的尺動脈、橈動脈。,（9）下肢出血壓迫法用兩手拇指重疊向后用力壓迫腹股溝中點稍下方的股動脈,（10）足部出血壓迫法用兩手拇指分別壓迫足背母長肌腱外側的足背動脈和內踝與跟腱之間的脛后動脈。,止血帶止血法 適用于不能用加壓止血的四肢大動脈出血松緊

29、度以摸不到遠端動脈的搏動，傷口剛好止血為宜必須在明顯的部位標明上止血帶的部位和時間,包括：（1）橡皮止血帶止血法 橡皮止血帶繞出血傷口上端肢體2～3圈后固定（2）布條止血帶止血法,加墊屈肢止血法 適用于四肢出血,抬高肢體止血法適用于四肢出血忌：四肢有骨折或脊髓損傷,填塞止血法主要用于較深部位止血,鉗夾或結扎止血法,【上止血帶注意事項及要點】上止血帶時，皮膚與止血帶之間加墊敷料、布墊或將止血帶上在衣褲外面；上臂避免扎

30、在中下1/3處上止血帶要松緊適宜，以能止住血為度上止血帶時間不宜過長，避免肢體壞死運送傷者時，上止血帶處要有明顯標志，并用標簽注明上止血帶和放松止血帶的時間注意肢體保暖停用止血帶時應緩慢放松,【目的】壓迫止血、減少感染、保護傷口、減少疼痛，以及固定敷料和夾板等 【適應證】 體表各部位的傷口【操作前準備】 繃帶、紗布、多頭帶、棉墊等 現場的毛巾、布類等,二、包扎,（一）三角巾包扎法 適用于大面積燒

31、傷與軟組織創(chuàng)面,【操作步驟】,1．頭面部包扎法帽式包扎法 單耳或雙耳帶式包扎法 下頜帶式包扎法,,,2．肩部包扎法單肩燕尾式包扎法肩部衣袖包扎法,3．胸(背)部包扎法胸(背)部一般包扎法胸(背)部燕尾式包扎法 側胸燕尾式包扎法  腋窩包扎法,4．腹部包扎法腹部兜式包扎法 腹部燕尾式包扎法,5．四肢包扎法手(足)三角巾包扎法 膝(肘)部三角巾包扎法 殘肢風帽式包扎法,,6．上肢懸吊法大懸臂

32、帶 小懸臂帶,（二）繃帶包扎法 【目的】 【繃帶的種類及適應證】 常用的繃帶有下列4種卷軸帶丁字帶四頭帶多頭帶,六種基本包扎法：環(huán)形包扎法蛇形包扎法 螺旋形包扎法 螺旋折轉包扎法 “8”字形包扎法 回返包扎法,【操作步驟】,【包扎注意事項及要點】包扎速度要快包扎部位要準確動作要輕包扎牢靠、松緊適宜處理傷口要仔細傷口內的異物，不可隨意取出四肢包扎時注意保持功能體位繃帶包扎時，每圈的壓

33、力要均勻包扎應從遠端纏向近端，開始和終了須環(huán)形固定兩圈，圈與圈重疊的寬度以1/2或1/3為宜,【目的】 骨折的臨時固定，防止骨折端活動刺傷血管、神經等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，減少疼痛，便于搬動。 【適應證】 四肢骨折、脊柱骨折【操作前準備】夾板、繃帶、棉墊、三角巾等現場搶救可就地取材，如樹枝、竹片、厚紙板、報紙卷等健側肢體固定傷肢,三、固定,前臂骨折的固定方法上臂骨折的固定方法小腿骨折的固定方法大腿骨折

34、的固定方法鎖骨骨折的固定方法脊柱骨折的固定方法,【操作步驟】,【骨折固定注意事項及要點】注意傷口和全身狀況開放性骨折嚴禁把暴露在傷口外的骨折端斷送回傷口內大腿、小腿、脊椎骨折者，一般就地固定夾板的長度與寬度要與骨折肢體相稱夾板不應直接接觸皮膚捆綁的松緊度要適宜，要將指（趾）端露出，以便隨時觀察肢體血液循環(huán)情況四肢骨折固定時，先捆綁骨折斷上端，后捆綁骨折端下端；上肢固定時，肢體屈著綁（屈肘狀）；下肢固定時，肢體伸直綁。夾

35、板應放在骨折部位的下方或兩側，最好固定上下各一個關節(jié)；繃帶固定夾板時，先從骨折下部纏起。,【目的】使傷員脫離危險地區(qū)，盡早得到救治 【適應證】交通意外事故火災和煤氣中毒現場緊急轉送醫(yī)院手術或搶救治療 1小時內需施行手術搶救的危重病人【操作前準備】急救知識擔架、平車、救護車等搬運工具隨時觀察傷員的傷情變化,四、搬運,【操作步驟】徒手搬運法 適用于病情較輕且搬運距離短的傷員 （1）單人搬運法