股骨頸骨折手術(shù)治療的器械選擇蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院脊柱下肢外科劉德俊副本

1、股骨頸骨折手術(shù)治療的器械選擇 (Apparatus of femoral neck fracture),蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院脊柱下肢外科 劉德俊,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良

2、）,老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。,110°~140°，平均127° 。>140 °髖外翻<110 °髖內(nèi)翻,Anatomy,頸干角,股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角,前傾角,股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°,Anatomy,①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/2

3、0②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源， 2/3 － 4/5,Anatomy,股骨頭的血供,股骨頭的血供,,Anatomy,,旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。,按骨折部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類型及移位,,骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也

4、越大,,按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）,骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。,骨折類型及移位,按X線表現(xiàn),外展型： Pauwels角50°不穩(wěn)定,骨折類型及移位,按移位程度（Garden分類）,按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,骨折類型及移位,,臨床表現(xiàn)及診斷,病史：外傷史,體征：

5、    1.畸形：外旋畸形45 °～60°。    2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移,,,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短 （平臥位）,股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上 （側(cè)臥位）,影像學(xué)檢查,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折,老年女性

6、，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折,Femoral Neck Fracture,與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別,,治療,治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡,四、治療方法,⑶內(nèi)外用藥，以提高愈合率，降低壞死率。,⑵固定器細(xì)小可靠，早期活動；,⑴采用簡單易行，損傷輕微方法；,2.治療原則：,1.治療時機(jī)：早期治療，

7、有利于盡快恢復(fù)骨折后 血管扭曲、受壓或痙攣。,㈠治療思路,,EXIT,NEXT,BACK,保守治療：無明顯移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手術(shù),牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。,保守治療,骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。

8、因此也有人對此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折,內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換

9、人工股骨頭置換,⒊60歲以上的頭下型骨折、陳舊性骨折可考慮行人工股骨頭置換術(shù)。,,Plus人工股骨頭,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后片,,EXIT,NEXT,BACK,人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）,人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）,保頭治療,近年來青壯年股骨頸骨折多發(fā)患者要求保頭治療愿望強(qiáng)烈,內(nèi)固定種類繁多:可歸納為三類,自從Langenback（1950）首創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨頸骨折至今已有近百種內(nèi)固定器械相繼應(yīng)用種類如此之多，說明沒有哪一種都不是最

10、好各自生物力學(xué)特點各有不同，有的已經(jīng)淘汰何種內(nèi)固定器材適合什么類型的骨折我們一直在探索.......,該如何選擇內(nèi)固定器械？,結(jié)合各種內(nèi)固定的生物力學(xué)特點分類介紹,股骨頸骨折內(nèi)固定分類,單釘固定類 多針固定類 釘板結(jié)合類,單釘固定類,可分為無螺紋釘類加壓螺紋釘類無螺紋單釘類以三翼釘為代表是治療股骨頸骨折的一種傳統(tǒng)方法它具有較強(qiáng)的抗壓抗張能力現(xiàn)在很少使用,三翼釘,無螺紋，不能有效地抗旋轉(zhuǎn)載荷時骨折斷端分離和影響

11、血供不能有效的加壓穩(wěn)定作用。固定強(qiáng)度、剛度雖大，對血運破壞嚴(yán)重，應(yīng)力遮擋大，影響愈合。,胡清潭認(rèn)為：,三翼釘擊入時對周圍骨質(zhì)損傷大兩側(cè)迅速受壓縮或翼刃切割，是導(dǎo)致手術(shù)后松動的根源。它沒有加壓作用擊入時反會造成骨折線分離易引起骨不連,加壓螺紋釘類,最常用的為AO松質(zhì)骨螺絲釘。該釘一般直徑粗、螺紋深、抓持力強(qiáng)有助于早期負(fù)重，其抗壓、抗張程度均較好隨著螺紋的旋進(jìn)，增加了骨折端的壓力使之更緊密的對位而促進(jìn)愈合螺紋部通過骨折

12、線后，能使骨折斷端靠攏，擠壓達(dá)到一個嵌插穩(wěn)定的位置使骨折兩端接觸面積大，抗剪力好。,從手術(shù)操作看,螺絲釘是鉆孔擰入，并非錘入避免了骨折斷端的間接分離當(dāng)術(shù)后骨折斷端吸收而產(chǎn)生間隙時釘?shù)臒o紋部分可向外滑動，使間隙消失保持骨折斷端的緊密接觸。此類固定器為單一固定，不能有效地抗旋轉(zhuǎn)現(xiàn)在使用三釘固定，可有效抗旋轉(zhuǎn),多針固定類,數(shù)量不等一般以三枚為多。主張低角度進(jìn)針（針與上方股骨干成135°－150°）有利于

13、加壓且增加抗剪力多針固定布局合理，內(nèi)固定強(qiáng)，操作方便，可經(jīng)皮穿針減少損傷和感染機(jī)會,多針在抗分離上比加壓釘、三翼釘差在抗錯位、抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度上則較好綜合上來，多針固定為較好的方法但是，針的直徑細(xì)，無螺紋把持不能較大的載荷且多針固定各自獨立，易于游走,空心加壓螺紋釘,隨著生物力學(xué)的發(fā)展多枚加壓螺紋釘內(nèi)固定禰補(bǔ)改善了多針固定的不足。對骨折斷端起到強(qiáng)大的加壓作用，使骨折斷端嵌插緊密，很有利于骨折的愈合。80年，Ao學(xué)會研究

14、出的空心加壓螺紋釘更使骨折的愈合率明顯提高。,釘板結(jié)合類,由固定釘與一帶柄的套筒兩部分組成固定釘可在套筒內(nèi)滑動當(dāng)骨折有吸收時，釘則向套筒內(nèi)滑動縮短，以保持骨折端的緊密接觸且術(shù)后早期負(fù)重可使骨折端更緊密的嵌插，有利于愈合。,釘板結(jié)合類,廣泛應(yīng)用的有DHS使用DHS時，套筒的長度不能超過骨折線，并有足夠的滑行余地否則會阻止骨折端的嵌插亦需注意釘端勿穿透軟骨下致密層,釘板結(jié)合類,內(nèi)固定器抗壓、抗張程度較好但該釘為單一固定，抗扭

15、轉(zhuǎn)較差同時創(chuàng)傷也大，有可能損傷股骨頭殘存血供。Gurtler認(rèn)為該釘釘?shù)闹旅秉c在于：它無抗旋轉(zhuǎn)功能。,內(nèi)固定：,C型臂X光機(jī)下，采用牽引閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。,1，滑動式內(nèi)固定2，加壓式內(nèi)固定,內(nèi)固定,滑動式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運 頭壞死無加壓作用

16、骨不連,,,,內(nèi)固定,加壓式內(nèi)固定 固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。,,滑動加壓螺釘（DHS),加壓式內(nèi)固定,加壓式內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,穩(wěn)定性好抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)可以滑動加壓縮小骨折線促進(jìn)骨折愈合可導(dǎo)致股骨頸短縮,雙頭加壓螺紋釘,穩(wěn)定性好抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)可以預(yù)防股骨頸短縮不可以滑動加壓不能縮小骨折線影響骨折愈合,雙頭加壓螺紋釘,加壓螺釘內(nèi)固定模型圖,加壓螺釘內(nèi)固定模型圖,,EXIT,NEXT,B

17、ACK,雙頭加壓螺紋釘：愈合病例,Garden Ⅲ股骨頸骨折術(shù)前,開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后一周X線片,,EXIT,NEXT,BACK,雙頭加壓螺紋釘：不愈合病例閉合復(fù)位雙頭加壓釘固定+髂骨瓣移植,術(shù)后2天,術(shù)前,髂骨瓣,雙頭加壓釘固定+髂骨瓣移植術(shù)后正位,取骨瓣處,雙頭加壓螺紋釘：不愈合病例,術(shù)后1月,術(shù)后一月,不愈合病例,術(shù)后三月正位,術(shù)后三月蛙位,不愈合病例,股骨頸為短縮未旋轉(zhuǎn)移位骨折線清晰骨折線增寬無骨痂生長怎么辦？

18、再次開放手術(shù)+髂骨瓣移植,術(shù)后五月,不愈合病例,二次髂骨瓣移植術(shù)后,二次髂骨瓣移植術(shù)后一月,為何不愈？,第一次采用雙頭加壓釘不能滑動加壓采用開放骨折復(fù)位髂骨瓣移植對頭頸部血供破壞發(fā)現(xiàn)愈合不良，未積極采取干預(yù)措施可置換為普通加壓螺釘消極等待明顯不愈再 手術(shù),能否愈合？,第二次采用雙頭加壓釘不能滑動加壓采用開放骨折復(fù)位髂骨瓣移植對頭頸部血供破壞未置換為普通加壓螺釘是否能夠愈合，有待觀察對于26歲的患者，如果內(nèi)固定選擇

19、合適愈合的可能性大,植骨＋內(nèi)固定,開放內(nèi)固定：內(nèi)固定位置正確，骨折端對合理想，且可在術(shù)中進(jìn)行植骨，期望提高骨折愈合率固定骨折同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。開放骨移植術(shù)，對血供破壞較大，內(nèi)固定選擇不恰當(dāng)，開放植骨對骨折愈合是雪上加霜,鎖定釘板系統(tǒng),鎖定釘板系統(tǒng)：設(shè)計初衷,保障空心螺釘品形固定增加穩(wěn)定性防旋轉(zhuǎn)性能強(qiáng)釘板鎖定、板與股骨鎖定，可預(yù)防頸短縮不能滑動加壓這

20、是骨折愈合所必須的是要堅強(qiáng)固定防短縮還是要骨折愈合？弄巧成拙要堅強(qiáng)固定防短縮還是要骨折愈合？,最理想的治療股骨頸骨折的器械,穩(wěn)定性好防旋轉(zhuǎn)性能強(qiáng)可預(yù)防頸短縮可滑動加壓，促進(jìn)骨折愈合治療股骨頸骨折的內(nèi)固定器械還有待更加完善，有待開發(fā)研究,總結(jié),股骨頸骨折是一種較難愈合的骨折，有關(guān)其治療還有很多工作有待研究和探索。三空心加壓釘呈倒品形立體植入股骨頸內(nèi)，與股骨的主應(yīng)力方向一置，在股骨頸中各起著相同的負(fù)重作用，符合生物力學(xué)規(guī)律，

21、對股骨血運破壞小，為目前為止最好的固定方法。選擇合理的內(nèi)固定器械早期良好的復(fù)位和堅強(qiáng)的內(nèi)固定，是治療股骨頸骨折所獲成功的關(guān)鍵。,展望,隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長，我國正逐漸進(jìn)入老齡化社會，隨著社會發(fā)展，親壯年股骨頸骨折的發(fā)病率會逐漸增加如何更好的對其進(jìn)行治療最大限度避免股骨頭缺血壞死，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)是擺在每一個骨科醫(yī)生面前的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但同時也是一次機(jī)遇· · · ·