喉罩的臨床應(yīng)用

1、喉罩的臨床應(yīng)用,和義風(fēng),喉罩通氣道（Laryngeal Mask Airway，LMA）是八十年代初，由英國(guó)麻醉醫(yī)生Brain發(fā)明并推薦，1991年被美國(guó)FDA認(rèn)可正式進(jìn)入市場(chǎng)。 最初，LMA是作為面罩的替代物應(yīng)用于臨床，隨后的研究發(fā)現(xiàn)LMA與傳統(tǒng)的喉鏡、氣管內(nèi)插管比較，具有置入便捷、盲插成功率高、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用方面日趨重視。,特 點(diǎn),◆與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩刺激小，呼吸　機(jī)械梗阻少，

2、病人更易于接受。 　◆插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)小。 　◆術(shù)后較小發(fā)生咽喉痛。 　◆無(wú)需使用喉鏡及肌松劑便可置入。 　◆操作簡(jiǎn)單，易學(xué)。初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌握。 　◆新型喉罩更可使操作人員在病人自然體位，無(wú)需任何輔助手段，即可快速將插管插入病人氣道內(nèi)。,適用范圍,◆氣管內(nèi)插管困難的病例。 ◆頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例?！舨幌Ｍ褂脷夤軆?nèi)插管的病例。 ◆氣管、喉頭的檢查與氣管內(nèi)異物的清 除。 ◆急診科、

3、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。,喉罩的大小,一.基于體重選擇： 3號(hào) 20ml 較小成人 30kg-50kg 4號(hào) 30ml 普通成人 50kg-70kg 5號(hào) 40ml 較大成人 70kg-100kg 二. 基于性別選擇： 女性選擇4號(hào) 男性選擇5號(hào),注 意,喉罩的設(shè)計(jì)是適應(yīng)下咽部（近喉部）的，其套囊近端部分應(yīng)位于下頜骨支和扁桃體水平的尾端，病人張嘴時(shí)不應(yīng)看到套囊。故較合理的方法是先用

4、較大的喉罩，如在口底可見套囊再換較小的喉罩。,喉罩的使用方法,排出喉罩里的氣體 在喉罩背頂尖部涂些可溶水的潤(rùn)滑劑 按握筆式夾住喉罩 置喉罩的背尖部于前側(cè)牙齒的后部 用食指輔助喉罩沿硬、軟腭向后順序進(jìn)入持續(xù)沿著頭顱方向后壓 把喉罩延伸至下咽腔部位直到感覺(jué)稍有阻力為止在移開食指前，用另一手輕輕地壓住喉管，以防止喉罩移位充氣喉罩，固定位置，保持通氣,按圖排出喉罩里的氣體 在喉罩背頂尖部涂些可溶水的潤(rùn)滑劑,按握筆式夾住喉罩置

5、喉罩的背尖部于前側(cè)牙齒的后部,用食指輔助喉罩沿硬、軟腭向后順序進(jìn)入,持續(xù)沿著頭顱方向后壓,把喉罩延伸至下咽腔部位直到感覺(jué)稍有阻力為止,在移開食指前，用另一手輕輕地壓住喉管，以防止喉罩移位,充氣喉罩，固定位置，保持通氣,套囊的充氣量,制造商建議以最小量空氣使套囊充氣。實(shí)際應(yīng)用很多都以推薦充氣量——最大氣量充氣。存在問(wèn)題：1.以最大充氣量充氣可能并不產(chǎn)生最佳的氣密性；2. 引起口咽部粘膜缺血；,原 因,套囊充氣至最大時(shí)越僵硬，

6、對(duì)咽部各種形狀的適應(yīng)性越差，可能出現(xiàn)移位而漏氣。套囊充氣至最大氣量時(shí)產(chǎn)生的壓力可超過(guò)毛細(xì)血管壓，通過(guò)導(dǎo)管背面施加于咽后壁，通過(guò)套囊前面施加于舌底，故口咽部最易出現(xiàn)粘膜缺血。,合理可行的方法,開始充以10~15ml空氣，如果氣道壓＜15cmH2O，喉罩周圍有漏氣，再增加5~10ml空氣。如果誤吸危險(xiǎn)性較高時(shí)，保持氣密性的囊內(nèi)壓應(yīng)＞15cmH2O 。在用N2O麻醉期間，間歇抽氣以維持最小有效氣量。,注 意,⑴置入LMA應(yīng)在一定麻

7、醉深度下進(jìn)行，淺麻醉下，難以將LMA置于恰當(dāng)位置，且有誘發(fā)喉痙攣的可能。 ⑵防止漏氣，除選擇適當(dāng)號(hào)型外，應(yīng)注意有時(shí)罩囊注氣過(guò)多反致漏氣，不同于氣管內(nèi)插管防漏概念。加深麻醉亦可改善漏氣情況，可能是麻醉加深后喉頭周圍的組織結(jié)構(gòu)更宜順勢(shì)與LMA密切吻合。⑶于LMA法下行IPPV時(shí)，肌松應(yīng)良好，呼吸環(huán)路內(nèi)壓不宜超過(guò)20cmH2O。否則，氣體易流入食管及胃腸道。⑷LMA不影響咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如氣管內(nèi)插管方便。⑸ LMA只是提

8、供了一個(gè)通氣或麻醉方法，并不能在任何情況下都完全替代傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管。,存在問(wèn)題和禁忌癥,1.插入失敗,約0.4~6%的解剖位置正常者因遠(yuǎn)端氣囊后卷、會(huì)厭后卷、喉罩旋轉(zhuǎn)等原因而發(fā)生定位不準(zhǔn)，可能與麻醉不當(dāng)、松弛不夠、型號(hào)不當(dāng)及插入技術(shù)有關(guān)。咽喉局部病變?nèi)缒[瘤、膿腫、水腫、血腫也會(huì)影響LMA的置入，故列為相對(duì)禁忌。,2. 呼吸道梗阻,氣管受壓、氣管軟化及聲門下阻塞使肺通氣不良者禁忌使用,3.返流與誤吸,據(jù)統(tǒng)計(jì)約0~7%的患者食道暴露于L

9、MA邊緣，因此伴有返流/誤吸危險(xiǎn)性及呼吸道大出血的病人也是使用LMA的相對(duì)禁忌。呼吸道分泌物多的病人，因不易經(jīng)喉罩清理分泌物，也盡量不選用LMA。,4.正壓通氣,報(bào)道表明：當(dāng)氣道壓由15→20→25→30cmH2O逐步上升時(shí)，LMA的漏氣率由0.13→0.27，返流率由2%→35%。因此在肺順應(yīng)性差/氣道阻力高的患者，如嚴(yán)重肥胖及慢性呼吸道疾病患者，應(yīng)列為相對(duì)禁忌。確要使用：需密切傾聽呼吸音，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)返流誤吸，或改用新型LMA—

10、Proceal，以保證安全。,5.使用時(shí)間,盡管目前還沒(méi)有關(guān)于LMA使用時(shí)間長(zhǎng)短與其并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)性的確切結(jié)論，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間使用LMA對(duì)咽喉部粘膜的損傷仍有不同報(bào)道，因此建議盡量不要長(zhǎng)時(shí)間使用LMA。當(dāng)確需長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)，在使用過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)氣囊壓力并關(guān)注有關(guān)返流誤吸問(wèn)題。,LMA的進(jìn)展,1.插管型LMA,1997年，Brain介紹了新型LMA（LMA—Fastrach），其更適用于盲探氣管插管或在纖維光鏡引導(dǎo)下插管，是一種很好的通氣

11、和氣管內(nèi)插管的通道。,2.便捷-盲插喉罩（LMA-Proceal）,除了普通喉罩的作用與特點(diǎn)以外，LMA-Proceal更適用于全方面的 麻醉過(guò)程。封閉性更好，又與食道相連接。作為最新型LMA，LMA-Proceal增加了第二個(gè)通道，雙管設(shè)置提供更有效的氣道通氣排出胃液和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的通道，可有效防止返流、誤吸。改進(jìn)的后部氣囊加強(qiáng)了喉周的密封性。雙管設(shè)計(jì)有助于固定喉罩位置，更好地進(jìn)行PPV正壓通氣。,,喉罩在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,優(yōu)點(diǎn)：操

12、作快捷，簡(jiǎn)便，容易掌握，效果可靠，為進(jìn)一步搶救贏得時(shí)間，并且不影響心臟按壓?？捎糜诓贿m合氣管內(nèi)插管的急救病人，短時(shí)間的人工通氣。缺點(diǎn)：喉罩維持通氣的密閉性不如氣管內(nèi)插管，對(duì)飽食、嘔血等病人有誤吸的可能，體位變化或長(zhǎng)時(shí)間通氣可能出現(xiàn)通氣不良現(xiàn)象。,喉罩適合于心肺復(fù)蘇早期氣道的建立，雖然氣管內(nèi)插管可以建立人工氣道，但形成插管困難的因素較多，技術(shù)操作要求高，根據(jù)報(bào)道：非麻醉醫(yī)生分別使用喉罩與氣管內(nèi)插管兩種方法比較，其結(jié)果喉罩一次試插成功率為