喉罩應用的并發(fā)癥和防治

1、喉罩應用的并發(fā)癥和防治,上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院李士通,2,歷史,1983年 Dr Brain發(fā)明1988年 正式投入生產(chǎn)1993年 被ASA作為困難氣道處理的指南2003年 全世界已應用1億人次以2009年 上海麻醉質控困難氣道用品,3,,喉罩類型,標準型,通氣道喉罩氣囊充氣管,4,,喉罩類型,LMA－Fastrach插管LMA ProSeal食道通道非充氣喉罩光纖LMA用于指導插管和觀 察

2、聲帶,5,LMA-Fastrach,腸梗阻、飽胃急診手術頭、面、頸部大手術特殊體位：側俯臥、開胸,6,插喉罩充氣囊通氣插入導管導管充氣囊通氣,7,導管,,8,頂管棒，抽氣囊拔喉罩,9,氣道食道雙管喉罩 LMA－ Proseal,與食道相連接有效吸引防止誤吸方便插胃管,10,LMA ProSeal,Evans報道300例LMA ProSeal，成功率98％，評分為容易91％，平均氣道封閉壓29cmH2O，20％病人可超

3、過40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。術后咽痛23％，24小時后16％。Brimacombe在384例病人多中心研究中，發(fā)現(xiàn)LMA ProSeal 插管較LMA慢，但氣道密封好，插胃管快而容易，術中并發(fā)癥和術后咽痛相近。,11,,SLIPA喉罩,不充氣有積液腔,12,喉罩的適應證：替代面罩和口咽通氣道,不需肌松的體表、四肢全麻短小手術通氣效果好，低氧血癥發(fā)生率低容易固定，減少調整次數(shù)氣體入胃的弊病較FM輕；用于輔助和

4、控制呼吸更方便，允許在短時間內加深麻醉,13,替代面罩和通氣道用于PACU,Dob觀察了PACU拔管后病人應用LMA和OA各26例，LMA組僅一例病人需要調整，氧飽和度好；OA組維持氣道維持重度困難2例，中度5例，輕度12例，7例無困難。Harnett比較了49例嬰兒LMA和FM加OA，以屏氣、嗆咳、喉痙攣、分泌物、呼吸道梗阻、氧飽和度低于95％為指標，結果不良事件發(fā)生率LMA15/27，面罩5/22。,14,替代氣管導管（1）,適用

5、于無嘔吐返流危險的手術，尤其是保留自主呼吸的病人，便于觀察呼吸，評估中樞功能。Joshi等報道自主呼吸時呼吸功LMA 1.4+/-0.3 J/minETT 1.9+/-0.4 J/min,15,替代氣管導管（2）,通過喉罩可施行纖支鏡激光聲帶手術、氣管或支氣管內小腫瘤手術。不希望使用氣管內插管的病人急救人員學習容易，效果可靠。未受訓的人員第一次插管成功率87%喉罩下施行心肺復蘇，86%可獲得滿意通氣效果,16,替代

6、氣管導管（3）,與氣管插管比較：無喉鏡顯露、無氣管內刺激，應激輕；分泌物少；支氣管痙攣少。蘇醒時刺激小，氧飽和度維持好。眼科手術時使用喉罩引起眼壓升高幅度小，術后較少咳嗆，喉罩拔除反應較輕，眼內壓波動小。,17,不影響氣管纖毛活動,Keller用美蘭注入左主支氣管背側面，用纖支鏡觀察40例支氣管黏液轉運速度10min時LMA 13.9 +/- 2.0 mm/min ETT 13.0 +/- 1.4 mm/min

7、60min時LMA 13.6 +/- 2.1 mm/min ETT 6.9 +/- 1.2 mm/min,18,麻醉深度要求低,維持所需的麻醉深度比氣管插管者淺，麻醉藥用量減少。但插入時麻醉過淺容易發(fā)生喉痙攣。可不使用肌松藥，不發(fā)生“不能插管也不能通氣” 的情況。LMA不會出現(xiàn)導管誤入食道未發(fā)現(xiàn)的情況,19,困難氣道控制,對困難插管在應用標準面罩和呼吸囊不能維持有效通氣的場合，可用LMA作為緊急氣道。作為氣管

8、插管的引導，將導引管或纖支鏡經(jīng)喉罩插入氣管內。專用喉罩可直接插管，成功率90％。頸椎不穩(wěn)定者無需對頭頸行移動操作。,20,禁忌證,1、咽喉部感染、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等；扁桃腺異常腫大；呼吸道出血；有潛在呼吸道梗阻，如氣管受壓、氣管軟化。2、有嘔吐返流誤吸高度危險：飽食，習慣性嘔吐返流，有癥狀的食道裂孔疝，腹內壓過高，妊娠>14w。3、必須保持持續(xù)正壓通氣的手術。通氣壓力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。,21,L

9、MA主要問題,插入失敗氣道阻塞漏氣和胃脹氣返流、誤吸咽喉疼痛氣道損傷,,22,一般氣道并發(fā)癥概況,ASA結案病例，氣道損傷為麻醉并發(fā)癥第4位（死亡，神經(jīng)損傷，腦損傷，氣道損傷）最多見的喉損傷有聲帶麻痹、肉芽腫、杓狀軟骨脫位和血腫，多與氣管導管有關?？深A測性差氣道損傷中完全按標準操作的占79％，而其他并發(fā)癥中僅占46％266例氣道損傷中，87例喉部損傷，其中80％為常規(guī)的非困難插管。,23,通氣失敗和移位,失敗率經(jīng)典型

10、 2％（n=20023）插管型 1％（n=5431）ProSeal型 1％（n=1269） 在非頭部或頸部手術時，移位的發(fā)生率約為0.1%（n=2616），而口內手術則增至5％左右。,,24,漏氣（1）,漏氣與手術部位和時間、體位、頸部緊張度、通氣阻力等因素有關。氣道壓15－30cmH2O時，LMA漏氣率為13％－27％。氣道內壓不宜超過20cmH2O。肥胖或肺順應性降低，往往需要較

11、高的氣道壓(＞20cmH2O)。,25,漏氣（2）,Hoerauf 在20例眼科手術全麻中，測定LMA和ETT手術室不同部位異氟醚平均濃度（范圍） LMA ETT器械護士0.64 (0.22-26.89) 0.31 (0.02-1.07)麻醉醫(yī)師 0.50 (0.28-2.28) 0.35 (0.02-0.73)手術醫(yī)師 0.36 (0.20-3.93) 0.29 (0.

12、01-0.50)絕大多數(shù)低于2ppm,26,胃脹氣的發(fā)生率,在氣道峰值15cmH2O時為0－2％氣道峰值20cmH2O時為0－2％氣道峰值25cmH2O時為0－5％氣道峰值30cmH2O時為5－50％臨床可測及的胃脹氣0.3％（n=16533）,,27,胃脹氣（1）,喉罩可能覆蓋部分食管口，致正壓通氣時出現(xiàn)胃膨脹和返流現(xiàn)象。0－7％的患者食道暴露于LMA邊緣內，麻醉氣體可能進入胃，尤其當食管下段括約肌張力減退時。Malt

13、by比較了101例插胃管腹腔鏡膽囊手術病人用LMA和ETT，由外科醫(yī)師盲評胃脹氣情況，結果兩組無差別。,28,胃脹氣（2）,Latorre在108例LMA病人采用遞增潮氣量的方法達到氣體入胃、嚴重漏氣不能再增加潮氣量、氣道壓達到40cmH2O，再用纖支鏡觀察LMA位置位置不正總發(fā)生率40％胃充氣19％（21/108），其中90％發(fā)生在位置不正的病人(19/21)。漏氣發(fā)生率42％，與位置無關。,29,反流誤吸,對預防氣囊上分泌物泄

14、漏的失敗率為0.5%（n=835）。使用pH探頭檢測，咽部反流的發(fā)生率為5％，但臨床可測及的發(fā)生率為0.07％（n=48899）?？崭共∪苏`吸的發(fā)生率為0.012％（n=109772）。,,30,返流誤吸（1）,誤吸發(fā)生率不高，但氣管內吸引困難LMA發(fā)生率2/10,000面罩和插管1.7/10,000Owens觀察55例病人用LMA和FM距鼻孔30cm處食道返流53.6％和22.2％距鼻孔20cm處食道返流兩組相同Ozl

15、u測定56例麻醉20min內食道下端pH，LMA、導管/面罩兩組間和組內均無差異。,31,返流誤吸（2）,Joshi持續(xù)觀察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸門診手術病人下咽部pH變化，無一例返流（pH小于4），LMA組中位數(shù)5.7，ETT組6.2但Gataure等發(fā)現(xiàn)清醒后拔除并發(fā)癥多，包括低氧和返流（LMA頂端pH 為3及以下14/50比4/50）。,32,返流誤吸（3）,Stone對996例醫(yī)院內CPR分析面罩－呼吸囊或隨

16、后插管，返流12.4%用LMA通氣或隨后插管返流3.5% LMA截石位誤吸危險大于平臥位。傳統(tǒng)認為氣管導管能更有效防止誤吸和喉痙攣，但須注意插管過程需要深全麻、肌松藥和直接喉鏡暴露，此階段又是返流誤吸高發(fā)期。,33,LMA與產(chǎn)婦誤吸,產(chǎn)婦全麻時不行氣管插管誤吸發(fā)生率僅為0.053%(1/1870)，——高估誤吸風險涉及12901例的meta分析，擇期手術LMA和氣管插管的誤吸概率相當,34,LMA在產(chǎn)婦中的應用,在1067例健康

17、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉中的應用，1060例(99%) 產(chǎn)婦可獲得有效通氣1051例(98％)一次成功9例(1％)第二或第三次7例需行氣管插管22例漏氣或部分氣道梗阻無低氧、反流、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣或者胃脹氣，手術條件滿意,35,經(jīng)典型LMA咽喉痛,咽喉痛13％（0－56）。吞咽困難11.5％（4－23）。構音障礙5.3％（0－30）口、頸和下頜疼痛1－8％、2－7％和1－3％。咽部感覺遲鈍8－23％。在術后即刻，口和喉

18、嚨干62％－64％。輕微耳痛和/或聽力受損1％和3％。 資料提示經(jīng)典型LMA時氣道病變的發(fā)生率與SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。,,36,氣道病變病因學,1 在插入、取出以及調整時的組織創(chuàng)傷2 器械置入呼吸道或胃腸道時的組織創(chuàng)傷3 粘膜缺血4 咽喉部反射和感覺改變,,37,LMA引起的創(chuàng)傷,1、 鈍性壓力或撕扯（剪切的力量）2、 粘膜缺血性損傷壓力通常低于灌注壓，可隨氣囊容量增加而升

19、高超過灌注壓。壓力最高處分別為：經(jīng)典型LMA，為咽側壁及口咽部遠端。插管型LMA，為咽后壁及口咽部遠端。SLIPA，為口咽部的近端。ProSeal型LMA，為咽后壁。,,38,LMA與其它氣道設備比較,咽喉痛LMA比FM高（17％ vs 4％）咽喉痛LMA比COPA高（20％ vs 10％）（p=0.0001）LMA 與 ETC咽喉痛 12％ vs 48％吞咽困難 8％ vs 68％構音障礙 12％ vs

20、 12％,,39,影響咽喉部不適的因素,置入的容易度和肌松度，隨置入難度的增加而增加。置入技術:多數(shù)研究稱不同的置入技術間并無差別Wakeling發(fā)現(xiàn)氣囊充氣置入比不充氣引起更多喉痛（22％ vs 7％）Dingley置入工具可降低喉痛發(fā)生率（18％ vs 29％）咽喉痛（p<0.0001）和吞咽困難（p=0.003）的發(fā)生率隨氣囊容積的增加而增加。自主呼吸中，LMA的型號越大咽喉痛越多。,,40,影響咽喉部不適的因素,

21、潤滑劑類型并無影響。使用Guedel通氣道與紗布卷咬口比較構音障礙（4％ vs 0％）咽喉痛（12％ vs 2％）吸入氣體的主動濕化增加咽喉部不適發(fā)生率通氣模式不影響喉嚨痛和吞咽困難的發(fā)生率經(jīng)口胃管的插入不增加咽喉部不適的發(fā)生率麻醉持續(xù)時間與術后不適之間的關系輕微喉嚨痛并不受麻醉醫(yī)師年資的影響,,41,罕見損傷,唇損傷為0.2％；輕微軟腭和懸雍垂損傷3－4％，但壞死和潰瘍罕見。牙齒，扁桃體，會厭，喉，杓狀軟骨，食管損

22、傷罕見。對血管、管道以及神經(jīng)的壓迫資料提示頸部血流在氣囊高容積時可減少10％。 有5個舌神經(jīng)損傷的報道，4個舌下神經(jīng)損傷的報道和10個喉返神經(jīng)損傷的報道，目前尚無舌咽神經(jīng)損傷的報道。,,42,術后咽喉疼痛,Higgins報道17638例門診麻醉咽喉痛發(fā)生率氣管插管 45.4%LMA 17.5%面罩 3.3% Splinter報道3－12歲兒童112例，LMA術后咽喉疼痛15％，ETT 5％（無統(tǒng)計差

23、異）,43,咽痛、聲音嘶啞等（2）,Oczenski比較Combitube、ETT 、 LMA 咽痛 48% 16% 12% 吞咽困難 68% 12% 8% 血腫 36% 4% 4% 聲音嘶啞 12% 44% 12%,44,聲音嘶啞、吞咽困難等（3）,Rieger比較103

24、例LMA和99例ETT病人，聲音嘶啞當日25.3%比46.8%， 次日11.6%比28.1%， LMA隨手術時間延長而增加，ETT則無；吞咽困難當日23.8%比12.5%， 次日22.3%比10.4%。術后咽痛無差別,45,氣囊注氣量,全充盈和半充盈比較，咽痛和吞咽困難發(fā)生率高，所以自主呼吸可用半量注氣。Burgard報道200例LMA吸入65％氧化亞氮和35％氧，10

25、0例氣囊不減壓者60min后氣囊壓升高43cmH2O，術后咽痛8例；另100例術中不斷減壓并維持在最低有效壓力，無術后咽痛。,46,咽痛等（4）,Brimacombe將300例病人隨機分 FM（必要時托下頜或用OA） LMA充足氣囊（30－40ml/4－5號） LMA半充氣囊咽痛 8％ 42％ 20％頸

26、痛 14％ 6％ 8％下頜痛 11％ 3％ 3％吞咽困難 1％ 11％ 1％,47,咽痛因素,Nott分析839例病人發(fā)現(xiàn)咽痛常見于女性、老年和多次嘗試插入的病人。LMA-Fastrach和普通喉罩相比，應用1－2小時咽痛、口腔痛和吞咽困難發(fā)生率高頸、下頜痛和聲音嘶啞無差別。,48,心血管事件,隨不同的麻醉期而變化心動過緩在置入期最常見（8.2％）心動過速常見于取出期（

27、2.7％）低血壓常見于麻醉維持期（12.6％）高血壓也常見于麻醉維持期（7.7％）一項研究報導了惡性心律失常和心肌缺血的發(fā)生率分別為0.09％和0％,,49,喉罩與氣管插管在全麻或復合硬膜外阻滯時的應激反應,擇期婦科手術病人80例，分4組：氣管插管（E）組喉罩（L）組硬膜外阻滯＋氣管插管（EE）組硬膜外阻滯＋喉罩（EL）組每組20例。,50,RPP的變化,,51,Meta分析的結果,1、 咽喉痛LMA高于面罩（FM）

28、（17％ vs 4％，p<0.00001）。2、 與喉鏡氣管插管相比：咽喉痛發(fā)生率較低（17％ vs 39％，p<0.00001）吞咽困難的發(fā)生率較高（20％ vs 10％，p=0.03）而構音障礙的發(fā)生率相似（15％ vs 21％）3、咽喉痛比COPA高（20％ vs 10％，p=0.0001）。,,52,Meta分析的結果,4、咽喉痛（p<0.0001）和吞咽困難（p=0.003）的發(fā)生率隨著氣囊容積的增