肌腱移位重建腕伸指功能

1、2024/3/28,1,,,2024/3/28,2,手術(shù)適應(yīng)癥,主要用于橈神經(jīng)不可逆損傷，或神經(jīng)損傷修復(fù)后其運(yùn)動(dòng)肌功能恢復(fù)不全，或前臂近段背側(cè)有廣泛的軟組織損傷等病例。同時(shí)手的屈肌功能良好，被移位的肌肉肌力正?；蚪咏＃ㄟ_(dá)4級(jí)）。,2024/3/28,3,橈神經(jīng)解剖,橈神經(jīng)來自后束，在腋動(dòng)脈之后，于肩胛下肌大圓肌表面斜向后下，繞經(jīng)肱骨后方橈神經(jīng)溝至上臂外側(cè)，沿肱三頭肌外側(cè)頭下行，橈神經(jīng)在腋部發(fā)出數(shù)支至肱三頭肌，然后在肱肌與肱橈肌之間至

2、肘前外側(cè)，于肘上發(fā)出分支至肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌，繼之于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間進(jìn)入前臂，分成深淺兩支，淺支與橈動(dòng)脈伴行在肱橈肌深面，于橈骨莖突上5cm轉(zhuǎn)向背側(cè)，至手背橈側(cè)及橈側(cè)三個(gè)半手指皮膚，深支又稱骨間背側(cè)神經(jīng)，在進(jìn)入旋后肌之前發(fā)出分支至橈側(cè)腕短伸肌，穿經(jīng)旋后肌并于其下緣分成數(shù)支支配旋后肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、食指和小指固有伸肌、拇長展肌和拇長短伸肌。,2024/3/28,4,,,2024/3/28,5,損傷機(jī)制,橈神經(jīng)在肱骨中下交

3、界處緊貼肱骨，該處骨折所致的橈神經(jīng)損傷最為常見，主要表現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙及手背橈側(cè)和橈側(cè)個(gè)半手指背面皮膚主要是手背虎口處皮膚麻木區(qū)，典型的畸形是垂腕；如為橈骨小頭脫位或前臂背側(cè)近端所致骨間背神經(jīng)損傷，則橈側(cè)腕長伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙。,2024/3/28,6,損傷原因,肱骨骨折；手術(shù)操作不慎；骨痂生長過多或橈骨頭脫臼也可壓迫橈神經(jīng)。,2024/3/28,7,供肌的選擇,移位肌腱

4、的肌肉應(yīng)具有適當(dāng)?shù)氖湛s力（4級(jí)）, 移位后才能使肌腱滑動(dòng)。移位肌腱本身的滑動(dòng)范圍則決定移位后肌腱的滑動(dòng)范圍。因此, 肌力、肌肉的生物學(xué)特性決定移位后肌腱的功能。,2024/3/28,8,手及前臂常用肌肉的生物學(xué)指標(biāo),津下健哉報(bào)道：腕伸、屈肌的活動(dòng)范圍約是33mm ， 指伸肌約是50mm ， 指屈肌約為70mm。因此, 將腕屈肌腱移位至指伸肌腱時(shí), 肯定不能使手指完全伸直。然而，在肌腱滑動(dòng)的行程中， 由于腕關(guān)節(jié)同時(shí)受到其它肌肉的控制作用

5、， 即由于腕關(guān)節(jié)位置變化所形成的腱固定效應(yīng)作用于移位肌腱上的力，結(jié)果卻能使手指完全伸直。,2024/3/28,9,手術(shù)方法,1960 Boyes 提出的肌腱移位組合方式：用旋前圓肌移位修復(fù)橈側(cè)腕長、短伸肌，尺側(cè)腕屈肌移位修復(fù)指總伸肌，掌長肌移位修復(fù)拇長伸肌。,2024/3/28,10,,,2024/3/28,11,,,2024/3/28,12,,,2024/3/28,13,,,2024/3/28,14,,,2024/3/28,15,,,

6、2024/3/28,16,,,2024/3/28,17,,,2024/3/28,18,,,2024/3/28,19,,,2024/3/28,20,,,2024/3/28,21,,,2024/3/28,22,,,2024/3/28,23,,,2024/3/28,24,,,2024/3/28,25,本手術(shù)方法缺陷,尺側(cè)腕屈肌是比橈側(cè)腕屈肌更重要的腕屈肌，正常的腕關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)軸是由橈背側(cè)斜向尺掌側(cè)，沿著使手背伸-橈偏至掌屈-尺偏的運(yùn)動(dòng)平面，尺

7、側(cè)腕屈肌施于手和前臂的作用力最強(qiáng)，移位后對屈腕的影響甚于橈側(cè)腕屈肌。尺側(cè)腕屈肌肌力過強(qiáng)，收縮滑程太短，難于充分的伸腕又伸指，尺側(cè)腕伸肌為腕尺側(cè)的主要穩(wěn)定者，移位后失大于得，當(dāng)橈神經(jīng)損傷、尺側(cè)腕伸肌癱瘓后，尺側(cè)腕屈肌是唯一尺偏關(guān)節(jié)的肌肉，移位后可致腕橈偏畸形，尤其是當(dāng)旋前圓肌移位于管橈偏運(yùn)動(dòng)的橈側(cè)腕長、短伸肌腱后。,2024/3/28,26,其它手術(shù)方法,Boyes:旋前圓肌移位修復(fù)橈側(cè)腕長、短伸肌，中指的指淺屈肌移位修復(fù)指總伸肌，小指

8、的指淺屈肌移位修復(fù)拇長伸肌及示指伸肌，橈側(cè)腕屈肌移位修復(fù)拇長展肌、拇短伸肌。,2024/3/28,27,其它手術(shù)方法,Starr,Brand和Tsuge:旋前圓肌移位修復(fù)橈側(cè)腕短伸肌，橈側(cè)腕屈肌移位指總伸肌，掌長肌移位修復(fù)拇長伸肌。,2024/3/28,28,,,2024/3/28,29,,,2024/3/28,30,,,2024/3/28,31,,,2024/3/28,32,,,2024/3/28,33,,,2024/3/28,34,

9、療效評定標(biāo)準(zhǔn),積水潭醫(yī)院手外科根據(jù)肌腱移位術(shù)的目的及原理, 制定術(shù)后療效的評定標(biāo)準(zhǔn)如下: (1) 優(yōu): 伸腕: 可主動(dòng)背伸45～ 60 度。伸屈指: 腕關(guān)節(jié)背伸30 度時(shí)各掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直達(dá)0 度位, 腕關(guān)節(jié)在背伸0～ 10 度位時(shí), 各指屈曲時(shí)指腹可觸及遠(yuǎn)端掌橫紋。(2) 良: 伸腕:主動(dòng)背伸可達(dá)30 度位。伸屈指: 腕關(guān)節(jié)背伸10 度位時(shí)各掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直達(dá)0 度位; 腕關(guān)節(jié)在背伸10～25 度位時(shí)各指屈曲時(shí)指腹可觸及遠(yuǎn)端掌橫紋

10、。(3)可: 伸腕: 主動(dòng)背伸只能達(dá)到0 度位。伸屈指: 腕關(guān)節(jié)在0 度位時(shí)各掌指關(guān)節(jié)可主動(dòng)伸直達(dá)0 度位; 腕關(guān)節(jié)在背伸30 度以上時(shí), 各指屈曲時(shí)指腹可觸及遠(yuǎn)端掌橫紋。(4) 差: 伸腕: 主動(dòng)背伸不能達(dá)到0 度位。伸屈指:腕關(guān)節(jié)在屈曲10 度位時(shí)才能使各掌指關(guān)節(jié)伸直到0度位; 腕關(guān)節(jié)屈曲45 度以上時(shí)各指才能充分屈曲。,2024/3/28,35,典型病例,患者，陸某某，男，32歲，一年半前因肱骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后在外院取內(nèi)固定