小指間的腱聯(lián)合除指總伸肌外

1、手部肌腱損傷與修復(fù),,手部屈肌腱解剖,屈肌腱的分區(qū),Zone Ⅰ和Ⅱ滑車系統(tǒng),環(huán)形(A)滑車較厚硬、堅韌。使肌腱緊貼指骨掌側(cè)面滑動，增強關(guān)節(jié)屈曲的力學效能交叉(C)滑車柔軟，可以壓縮、塌陷，使得手指屈曲時環(huán)形滑車不需過度變形,Zone Ⅰ和Ⅱ滑車系統(tǒng),A1、A3和A5滑車分別起于MCP、PIP和DIP關(guān)節(jié)的掌板 A2和A4滑車分別位于近節(jié)指骨近段和中節(jié)指骨的中段,Zone Ⅰ和Ⅱ滑車系統(tǒng),A2和A4滑車的力學效能最強，修復(fù)屈肌腱

2、時應(yīng)盡可能保留，防止肌腱出現(xiàn)“弓弦”,Ⅱ區(qū)又分為4個亞區(qū),Zone Ⅰ和Ⅱ,拇指有兩個環(huán)形滑車 位于近節(jié)指骨近端A1和末節(jié)指骨A2 以及位于兩環(huán)形滑車之間的斜形滑車,Zone Ⅰ和Ⅱ,指淺屈肌腱（FDS）進入A1滑車時分為兩股，在近節(jié)指骨遠端兩股在指深屈肌腱(FDP) 的深層重新合并。然后再次分成兩股抵止中節(jié)指骨掌側(cè)FDS和FDP的營養(yǎng)來源：鞘管內(nèi)的滑液擴散和來源于指動脈系統(tǒng)的腱紐直接供血血供主要位于肌腱的背側(cè),Ⅱ區(qū)肌腱的營養(yǎng)-

3、--腱紐,,Zone Ⅲ,4塊蚓狀肌的起于2-5指FDP肌腱上 可作為分辨深、淺屈指肌腱近側(cè)斷端的標志在Ⅲ區(qū)的遠端部分有反折的滑膜組織包繞屈肌腱屈肌腱兩側(cè)有神經(jīng)血管束,Zone Ⅳ,位于由腕骨和屈肌支持帶圍成的腕管內(nèi)，正中神經(jīng)和9條屈指肌腱關(guān)系緊密且較恒定一個小的切割傷即可造成多條肌腱合并神經(jīng)損傷橈側(cè)屈腕肌腱位于腕管外的一個單獨的管道內(nèi),Zone Ⅴ,FDS肌腹在前臂中段分為深、淺兩層，分別為示、小指的肌腱（深層）和到中、環(huán)指的

4、肌腱（淺層）,Zone Ⅴ,在進入腕管時，9條屈指肌腱有比較恒定的位置關(guān)系：4條屈指深肌腱位于示、小指屈指淺肌腱的深層；中、環(huán)指屈指淺肌腱位于淺層；拇長屈肌腱位于這些肌腱的橈側(cè)，橈側(cè)屈腕肌腱和橈動脈的深層,屈肌腱I區(qū)損傷,指淺屈肌腱（FDS）止點到指深屈肌腱(FDP)止點，患者遠側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIPJ)不能主動屈曲，該區(qū)肌腱損傷后容易漏診,屈肌腱II區(qū)損傷,該區(qū)位于指深、淺屈肌腱共存的屈指腱鞘內(nèi),手術(shù)修復(fù)要求精細微創(chuàng),該區(qū)常常被稱為“無人

5、區(qū)”,因其容易粘連預(yù)后差而得名，目前由于顯微修復(fù)技術(shù)的改進預(yù)后較好,屈肌腱III區(qū)損傷,腕管遠側(cè)緣到屈指腱鞘近側(cè)之間的區(qū)域,蚓狀肌起于該區(qū)的指深屈肌腱，治療預(yù)后良好,屈肌腱IV區(qū)損傷,該區(qū)位于腕管內(nèi)，該區(qū)內(nèi)肌腱較多。手術(shù)探查要細心，容易錯誤吻合,屈肌腱V區(qū)損傷,腕管近側(cè)緣到前臂肌肉肌腱移行處，往往有多根肌腱甚至正中神經(jīng)尺神經(jīng)同時損傷,容易漏診,屈肌腱損傷的治療,屈指肌腱損傷后爭取在12小時內(nèi)一期修復(fù)肌腱損傷，二期修復(fù)可在傷后4周內(nèi)進行，

6、特殊情況時間可能更長，如皮膚缺損、傷口感染等另外一種屈指肌腱損傷類型為指深屈肌腱從末節(jié)指骨基底部撕脫，預(yù)后取決于撕脫骨折塊的大小、損傷到修復(fù)的時間以及肌腱的血供等,肌腱縫合原則,肌腱縫合方法應(yīng)簡便、實用，有較好的抗張能力，并對肌腱斷端血循環(huán)影響小遵守無創(chuàng)的操作技術(shù)，縫合部位要光滑，避免長時間的暴露選用抗拉伸性能好，組織反應(yīng)少的無創(chuàng)傷肌腱縫合線。肌腱縫合應(yīng)采用圓針，可減少對肌腱的損傷,肌腱縫合方法,肌腱端-端縫合法: 適用于新鮮肌腱

7、斷裂縫合，或直徑相等的肌腱縫合,Kessler縫合法:用3/0肌腱線縫合，如圖所示。此方法抗張力較強，可用于腱鞘內(nèi)肌腱縫接，配合支具有控制的早期被動活動,改良Kessler方法:在原方法的基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合以加強局部抗張能力并使縫合處光滑平整,Kleinert縫合法:用3/0無創(chuàng)直針單線縫合 方法簡便 抗張力較強 對肌腱斷端血循環(huán)干擾少 為使斷端縫接處平滑抗張性更好 在周邊間斷縫合,雙十字縫合法：用單針3/0肌腱線縫

8、合,此方法操作簡便,常常用于斷腕斷臂再植,主要為節(jié)省時間,但肌腱縫合處抗張力弱,Bunnell縫合法: 用雙直針3/0滌綸單絲線縫合,此法操作復(fù)雜,縫合有影響肌腱血循環(huán)作用,現(xiàn)已基本不用,Becker縫合法:肌腱斷端呈斜行損傷，用5/0無創(chuàng)傷單絲線,間斷縫合。此法抗張力較強，因縫合線較多，肌腱端需重疊，肌腱長度受到影響,津下(Tsuge)縫合法,肌腱端-側(cè)縫合法,一條動力肌腱移位到多條肌腱時，應(yīng)用編織方法縫合,編織縫合:用于粗細直徑不等

9、的肌腱縫合,直徑相等的肌腱也可用編織縫合,魚嘴式縫合法：用于直徑不等的肌腱移植,肌腱-骨縫合方法：適用于肌腱止于骨上的縫合,縫合的原則,肌腱縫合方法有多種 各有優(yōu)缺點 不管采用哪種方法均應(yīng)力求操作簡單抗張力強 縫合對肌腱斷端血循環(huán)干擾少 縫合處平整光滑,屈肌腱修復(fù)—皮膚切口,傷口清創(chuàng) 需要延長切口 指部及掌部作Z形或連續(xù)鋸齒樣切口 腕部及前臂亦需采用縱Z形切口除了肌腱本身 神經(jīng)及血管尤需看清并同時處理,屈肌腱修復(fù),屈肌腱

10、斷裂后，由于手指關(guān)節(jié)伸直，遠側(cè)斷端向遠側(cè)縮去一般將指關(guān)節(jié)屈曲到受傷時的角度，斷端能在傷口處外露。近側(cè)斷端回縮常較遠，假如長腱紐是完整連續(xù)的，長腱紐可限制其回縮。如果斷在長腱紐附著點以近，則近側(cè)斷端可以回縮很遠,Ⅰ區(qū)修復(fù),指深或拇長屈肌腱在短腱紐以近斷裂,可以用Kessler法直接縫合,如果回縮很遠,則可用抽出鋼絲法將近斷端肌腱先“8”字縫合 鋼絲尾從指甲旁末節(jié)背側(cè)穿出,在橡皮墊上擰結(jié)使近側(cè)肌腱不能回縮,然后肌腱作端端縫合.,Ⅰ區(qū)修復(fù),魚

11、嘴式縫合可把遠側(cè)屈肌腱橫片一分為二,把近側(cè)腱頭夾在其中作褥式縫合;或把指深屈肌腱抵止處的指骨鑿一條縫掀起骨片,把腱頭埋入骨縫再對肌腱進行縫合,Ⅱ區(qū)修復(fù),原則已改變，禁區(qū)已打破，一期修復(fù)是最滿意的療法采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保護指固有血管、神經(jīng)束，如有神經(jīng)斷裂，肌腱縫合完畢一并修復(fù),Ⅱ區(qū)修復(fù),將傷口近端腱鞘做L形切口,盡量切開交叉韌帶部分的腱鞘而避免環(huán)狀韌帶部分，三角瓣角上縫牽引線牽開以便能看見管內(nèi)結(jié)構(gòu)。屈曲各關(guān)節(jié)及按壓肌腹使兩側(cè)肌

12、腱斷端分別滑出腱鞘管口，觀察傷情與清創(chuàng)整修。,Ⅱ區(qū)修復(fù),先將近側(cè)屈肌腱引出為防止回縮，可用注射針頭在其近側(cè)1.5～2cm處橫穿腱鞘將其別住。深腱與淺腱應(yīng)保持在一起，以便不阻礙相互血運的聯(lián)系，先在深腱上作半個Kessler或采取其他縫法,線頭從斷端處引出作為牽引用,FDS當視其斷裂在Camper交叉的什么部位再決定具體修復(fù)法：斷裂在交叉以遠,兩股肌腱作“8”字縫合斷裂在交叉以近,采用Kessler法縫合即可,務(wù)必使表面光滑,Ⅱ區(qū)修復(fù),

13、Ⅱ區(qū)修復(fù),表面用5-0單絲錦綸線間斷縫合,使其光滑。拔去注射針頭后屈腕30°，然后輕柔地伸屈手指各關(guān)節(jié)，看縫合的肌腱能否自如地通過腱鞘修復(fù)處 保持腕及手指的位置，勿使縫線從肌腱中拉豁 修復(fù)神經(jīng)并縫合皮膚，指甲上粘上衣領(lǐng)鉤，以Kleinert活動夾板固定,Ⅲ區(qū)修復(fù),肌腱及指總神經(jīng)修復(fù)容易效果也好。縫合處用蚓狀肌包裹，以防粘連,Ⅳ區(qū)修復(fù),肌腱在腕管內(nèi),此處共通過9條肌腱及正中神經(jīng).于皮膚處做Z形切口,將腕橫韌帶從一頭切開，修復(fù)

14、指深屈肌腱及拇長屈肌腱，并將指淺屈肌腱遠、近兩端各切除一段以防粘連。若僅是指淺層肌腱斷裂，則全部修復(fù)，正中神經(jīng)縫合而腕橫韌帶不需縫回，不會形成弓弦,Ⅴ區(qū)修復(fù),從肌腱起始到進入腕管段 有腱周組織包繞，凡有斷裂，全部加以修復(fù) 正中、尺神經(jīng)如有損傷，一并修復(fù) 術(shù)后做有控制的活動,術(shù)后處理,術(shù)后生理位（腕關(guān)節(jié)屈曲30°掌指關(guān)節(jié)屈曲90°指間關(guān)節(jié)0° ）石膏固定4周,手部伸肌腱解剖,伸肌腱解剖,雖然伸肌腱損傷不

15、如屈肌腱發(fā)生機會多但伸肌裝置的解剖組成比屈肌腱更復(fù)雜指伸肌腱在結(jié)構(gòu)和功能上有其獨特之處所以我們更應(yīng)該重視伸肌腱損傷的修復(fù)同樣需要扎實的手外科知識和操作技能,指伸肌腱分區(qū),Zone Ⅰ-Ⅴ,在PIP關(guān)節(jié)處，伸肌腱與側(cè)束的部分纖維融合形成伸肌腱的中央腱，抵止在中節(jié)指骨基底，有伸PIP關(guān)節(jié)的作用在PIP關(guān)節(jié)以遠，兩側(cè)的側(cè)束合并形成終末腱，抵止在末節(jié)指骨基底，伸直DIP關(guān)節(jié),Zone Ⅰ-Ⅴ,由內(nèi)在肌的腱性成分（骨間肌和蚓狀?。┙M成的

16、側(cè)束經(jīng)掌指關(guān)節(jié)軸線的掌側(cè)延伸至近節(jié)指骨，在近節(jié)指骨中部加入到伸肌裝置中,伸肌裝置是由受橈神經(jīng)支配的外在伸肌和受尺神經(jīng)及正中神經(jīng)支配的內(nèi)在肌共同組成的聯(lián)動系統(tǒng),Zone Ⅰ-Ⅴ,Zone Ⅰ-Ⅴ,在掌指關(guān)節(jié)平面，伸肌腱被矢狀束穩(wěn)定在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)矢狀束是由伸肌腱延伸至掌板的纖維，防止在伸屈掌指關(guān)節(jié)的過程中伸肌腱向側(cè)方滑脫，并且是伸掌指關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu),Zone Ⅵ,超過50%的人沒有到小指的指總伸肌腱，取而代之以堅強的環(huán)、小指間的腱聯(lián)合。

17、除指總伸肌外，示指與小指有固有伸肌腱，通常位于示、小指指總伸肌腱的尺側(cè)。與4個指總伸肌腱共用一個肌腹不同，固有伸肌腱有獨立的肌腹，可用于肌腱轉(zhuǎn)移。,Zone Ⅶ,,第1間隔：拇長展肌腱、拇短伸肌腱第2間隔：橈側(cè)腕長伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱第3間隔：拇長伸肌腱第4間隔：示指固有伸肌腱、示、中、環(huán)、小指指總伸肌腱第5間隔：小指固有伸肌腱第6間隔：尺側(cè)腕伸肌腱共12條伸肌腱（肌腱數(shù)量依次為221511）,Zone Ⅷ,除EIP外，其

18、余伸肌在腕關(guān)節(jié)以近3-4㎝處發(fā)出肌腱。EIP的肌纖維可延伸至腕關(guān)節(jié)。APL、EPB和EPL位于EDC的深層。從EDC深層走出后， APL和EPB 從ECRB和ECRL表面斜行跨過。,Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷,伸肌腱Ⅰ區(qū)是由指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)的兩側(cè)束匯集而成此區(qū)域的指伸肌腱斷裂導(dǎo)致末節(jié)手指不能主動伸直稱為錘狀指,Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復(fù),錘狀指分為腱性錘狀指和骨性錘狀指 可由閉合性損傷和開放性損傷引起只有新鮮閉合的腱性錘狀指（非拇指）可以采

19、用保守治療骨性錘狀指無論閉合還是開放性損傷，均應(yīng)手術(shù)治療,Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復(fù),治療目的恢復(fù)指伸肌腱的連續(xù)性 糾正指間關(guān)節(jié)畸形 分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療 非手術(shù)治療： 對于新鮮閉合的腱性錘狀指 采用鋁板固定遠指間關(guān)節(jié)過伸位近指間關(guān)節(jié)屈曲 6~8周,Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復(fù),手術(shù)治療:對于開放性腱性錘狀指和骨性錘狀指以及拇指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷手術(shù)方法有閉合克氏針單純固定術(shù)伸肌腱縫合術(shù)（褥式縫合+克氏針固定）撕脫骨片切開

20、復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù),Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療,開放性伸肌腱修復(fù)（褥式縫合+克氏針固定）,Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療,撕脫骨片鋼絲固定方法,Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療,撕脫骨片抽出鋼絲固定方法（“魚鉤”法）,,Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷手術(shù)治療,撕脫骨片雙克氏針固定方法（石黑法）,,拇指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷,Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷與修復(fù),Ⅱ區(qū)伸肌腱損傷位于中節(jié)指骨背側(cè) 多是由于切割或壓砸傷引起 與Ⅰ區(qū)伸肌腱相類似 注意縫合兩側(cè)的伸肌腱側(cè)束術(shù)后鋁板固定4～6周,Ⅲ區(qū)

21、指伸肌腱損傷,指伸肌腱的中央束在近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平斷裂 側(cè)束向掌側(cè)滑移 近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲而遠側(cè)指間關(guān)節(jié)代償性過伸 形成扣眼畸形手指扣眼畸形一般在損傷 1～3周才出現(xiàn) 所以此區(qū)伸肌腱損傷最容易漏診,Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù),閉合性的Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù)將近側(cè)指間關(guān)節(jié)用支具固定于伸直位 遠側(cè)指間關(guān)節(jié)仍作主動或被動活動 恢復(fù)伸肌腱結(jié)構(gòu)使斷裂的中央束愈合對于伴有撕脫骨折的中央束損傷宜用手術(shù)修復(fù),Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù),開放性Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù)若缺

22、損＜0.5ｃｍ　 中央束前移直接縫合伸肌腱　克氏針固定近指間關(guān)節(jié)4周若缺損＞0.5ｃｍ　中央束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)伸肌腱　近端翻轉(zhuǎn)一２ｃｍ肌腱瓣　與遠端重疊縫合,Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù),中央束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)伸肌腱,Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù),側(cè)束中央移位替代中央束,Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷,此區(qū)指伸肌腱損傷位于近節(jié)指骨水平常常為開放性損傷　多合并指骨骨折　作肌腱褥式縫合術(shù)　術(shù)中保持中央束　　　與側(cè)束的合適比例和平衡術(shù)后將近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位固定４周,Ⅴ區(qū)指伸肌

23、腱損傷,Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷位于手指掌指關(guān)節(jié)水平　由于存在伸肌腱帽　斷端回縮不多　作伸肌腱加強縫合如果累及伸肌腱帽　一并修復(fù)矢狀束　使指伸肌腱保持在掌指關(guān)節(jié)中央位置若未及時修復(fù)　會導(dǎo)致伸肌腱滑脫,Ⅵ區(qū)指伸肌腱損傷,Ⅵ區(qū)指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱肌腱周圍軟組織較多　功能恢復(fù)良好此區(qū)多見指伸肌腱連同皮膚一起缺損一般采用肌腱移位或帶血管蒂的復(fù)合組織瓣修復(fù),Ⅵ區(qū)指伸肌腱缺損,,伸肌腱側(cè)側(cè)縫合+肌腱移位,Ⅶ區(qū)指伸肌腱損傷,Ⅶ區(qū)指伸肌腱位于腕關(guān)

24、節(jié)背側(cè)伸肌腱為伸肌腱支持帶覆蓋　此區(qū)伸肌腱形態(tài)規(guī)整 截面為橢圓形 常采用改良Kessler法縫合,／,Ⅶ區(qū)指伸肌腱損傷,盡量不作腕伸肌腱支持帶切除 如果影響伸肌腱向近端滑動 需作腕支持帶切除 亦不宜超過原長度1／2 切勿完全切開而嚴重影響伸肌腱功能切除近側(cè)半還是遠側(cè)半？ 應(yīng)該根據(jù)伸肌腱斷裂的水平?jīng)Q定 以肌腱在手和腕關(guān)節(jié)活動時不被卡壓為原則,／,Ⅶ區(qū)拇長伸肌腱斷裂,Ⅶ區(qū)拇長伸肌腱修復(fù),示指固有伸肌腱