東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

1、東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法第一章第一章總則第一條第一條為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，建立非從業(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的下列城鎮(zhèn)居民：（一）中小學(xué)階段的學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）及托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童（以下簡稱中小學(xué)階段學(xué)生）；（二）未滿18周歲的未入幼兒園、入學(xué)的少年兒童（以下簡稱少年兒童

2、）；（三）本市城鎮(zhèn)居民中男滿60周歲、女滿55周歲的人員（以下簡稱老年城鎮(zhèn)居民）；（四）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱一般城鎮(zhèn)居民）。第三條第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循低費(fèi)率、廣覆蓋、保大病的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社會醫(yī)療救助制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。第四條第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)收統(tǒng)支。第五條第五條市、縣區(qū)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，其所

3、屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府按照本辦法規(guī)定，負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)登記、材料審核、信息錄入等工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理和監(jiān)督工作。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)中小學(xué)階段學(xué)生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。民政部門負(fù)責(zé)享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民認(rèn)定和參保，開展醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定和參

4、保工作。公安、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，配合勞動(dòng)保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。第六條第六條勝利油田城鎮(zhèn)居民參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勝利石油管理局負(fù)責(zé)，封閉運(yùn)行，執(zhí)行本市統(tǒng)一政策，可以實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助制度。第七條第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政承擔(dān)。第二章第二章基金籌集第八條第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人或者家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集：（一）中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒

5、童按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助60元。（二）老年城鎮(zhèn)居民按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納120元，政府補(bǔ)助110元。品、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金部分支付的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別負(fù)擔(dān)50%、55%、60%。轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用的比例相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。第二十條第二十條選擇比較常見、單純、臨床路徑明確、易于按一定標(biāo)準(zhǔn)控制的病種實(shí)行單病種付費(fèi)，合理

6、確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。選擇部分收治參保人數(shù)量及費(fèi)用比較穩(wěn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。單病種付費(fèi)和總額預(yù)付辦法由市勞動(dòng)保障部門會同有關(guān)部門制定。第二十一條第二十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)定額管理。參保人應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照15％的標(biāo)準(zhǔn)支付，老年城鎮(zhèn)居民和一

7、般城鎮(zhèn)居民最高支付限額為50元，其他城鎮(zhèn)居民最高支付限額為30元。在非本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療年度內(nèi)參保人的門診補(bǔ)助結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。第二十二條第二十二條參保人因患肺原性心臟病、惡性腫瘤放化療等門診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予一定補(bǔ)助。門診大病的管理和報(bào)銷辦法由市勞動(dòng)保障部門制定。第二十三條第二十三條一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為4萬元。第二十四條

8、第二十四條因酗酒、斗毆、自殺、自殘、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第四章第四章醫(yī)療服務(wù)管理第二十五條第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，由勞動(dòng)保障部門予以確定，并發(fā)給定點(diǎn)資格證書。適當(dāng)增加適合婦女兒童醫(yī)療診治條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十六條第二十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。

9、第二十七條第二十七條除中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄由市勞動(dòng)保障部門會同衛(wèi)生等相關(guān)部門制定。第二十八條第二十八條鼓勵(lì)參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，試行社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制度、家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和家庭病床制度。具體辦法由市勞動(dòng)保障部門會同市衛(wèi)生部門制定。第二十九條第二十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)簡化審批手續(xù)