高血脂及治療(xz)

1、血脂異常的調(diào)脂治療 舉例分析及其合理用藥,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,例1,患者男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時(shí) 平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性（＋）。1小時(shí)前，患者胸痛持續(xù)1小時(shí)不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無出血傾向史。入院查體：血壓138/90 mmHg，

2、HR 88 bpm 心、肺（-） ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高,急查血（距胸痛2小時(shí)）：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,診斷：冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂異常（混合型

3、） 極高?；颊撸ˋCS,吸煙， 男，61歲）,治療：（1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1（2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 20 mg Qn， 消心痛 15 mg Tid,1周時(shí) 無不適感覺,

4、 血壓110/70 mmHg，HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置 血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院,6周時(shí) 無不適感覺, 血壓120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg

5、/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 繼前治療，定期復(fù)查,6月時(shí) 有時(shí)心悸, 血壓120/70 mmHg，HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺， Holter無心律失常，平板運(yùn)動(dòng)（-） 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 繼前治療，其中倍他樂克50 mg Bid,定期復(fù)查,長期堅(jiān)持上述ABCDE二級(jí)預(yù)防方案,

6、例1分析：（1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高危患者，故調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C應(yīng)<70mg/dL(1.8mmol/L)（2）盡早開始用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在發(fā)病24hr內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果可信（3）他汀類是“ABCDE” 二級(jí)預(yù)防的要藥，入院時(shí)即啟動(dòng)。越高危病人越應(yīng)強(qiáng)化治療,例1分析：（4）他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)。阿托伐他汀既降LD

7、L-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右（5）他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機(jī)理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）（6）他汀類不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT,CK,血脂,例1分析：（7）調(diào)脂幅度較大的他汀類： 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn待上市：羅蘇伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg

8、Qn（8）他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調(diào)脂幅度較大,冠心病與血脂關(guān)系,LDL-C vs. CHD: 1% vs. 1%HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2%TG伴隨LDL-C/HDL-C異常 : 強(qiáng)RF,CHD的ABCDE療法,,,AspirinAnti-anginaACEI,B-受體阻滯劑/抗高血壓 (?B-receptor blocker)Blood pressure co

9、ntrol,調(diào)脂療法(Cholesterol lowering),,,飲食Diet、Diabetes control,鍛煉 教育Exercise & Education,危險(xiǎn)分層 對(duì)號(hào)入座 危險(xiǎn)導(dǎo)向性強(qiáng)化調(diào)脂： 使LDL-C(TC) HDL-C TG,,,,ATP III補(bǔ)充報(bào)告心血管危險(xiǎn)分層,Grundy SM, et al. Circu

10、lation. 2004;110: 227-239,中國高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值(2006),*,,,,,,,,,,,,極高危病人＝心血管疾病 +1)多個(gè)主要危險(xiǎn)因素（特別是含糖尿?。?)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是繼續(xù)吸煙）3)代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素(尤其TG?200mg/dL+非HDL-C?130mg/dL伴有HDL-C<40mg/dL)4)急性冠脈綜合征病人,當(dāng)前調(diào)脂主則,針對(duì)高危人群首選

11、他汀類藥物L(fēng)DL-C低比高好,例2,患者 女性 58歲 多飲多尿半年體檢：BP 140/87mmHg、HR 70次/分，腰圍 84cm ， BMI 25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 13.2mmol/L，HbA1c 8.0%血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L),例2診斷

12、：糖尿病2型(冠心病等危征)代謝綜合征高?；颊?例2處方： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 替米沙坦 80 mg Qd， 阿卡波糖 50 mg Tid， 二甲雙胍 0.25 Tid 配合改善生活方式,4周后血壓126/80 mmHg ，HR 72次/分，腰圍82cm，BMI 23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 7.2mmol/L血脂：血LDL-C

13、95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。,例2分析：（1）因該患者為高危病人，故用他汀類調(diào)脂，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（1.29 mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（2）口服降糖藥，并改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)(<6.1 mmol/L)。（3）替米沙坦 80 mg Qd，既使血壓達(dá)標(biāo)，又改善胰島素敏感性等。,

14、例2分析：（4）糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（6）調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血壓、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。,冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%) LDL-C ? 1 mmol/L 57 HDL-C ? 0.1 mmol/L -15 收縮壓 ? 10 mmHg 15 HbA1c 水平? 1% 11吸煙也是冠心病的主要危險(xiǎn)因素,

15、,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C來減少CHD危險(xiǎn); 血糖控制對(duì)降低微血管并發(fā)癥也是重要的,,,,在 UKPDS 中: LDL-C 是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子,在UKPDS 中強(qiáng)化血糖控制顯著降低微血管病變,比率* 一般血糖控制 強(qiáng)化血糖控制

16、 %危險(xiǎn)下降 p (n=2729)(n=1138) 大血管病變心梗17.414.7 160.052中風(fēng)5.05.6 -11NS周圍血管疾病1.61.1 35NS糖尿病相關(guān)死亡11.510.4 10NS所有原因死亡18.917.9 6NS微血管病變11.48.6

17、250.0099全部病變**46.040.9 120.029,,,糖尿病患者有大量冠心病事件, 多人首次心梗后死亡LDL-C 在UKPDS中被證實(shí)，同時(shí)被所有的主要治療指南確認(rèn)為降低糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)的主要治療目標(biāo)在UKPDS中, 強(qiáng)化血糖控制雖然可以顯著降低微血管事件(如視網(wǎng)膜病變)，但是卻不能顯著減少大血管事件(如心梗和中風(fēng))的發(fā)生由于有效的血糖控制僅輕度改善 LDL-C 或 HDL-C，這種改善通常不能達(dá)到臨

18、床指南建議的水平要求糖尿病患者需要調(diào)脂治療,Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

19、Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis

20、 1998;140:194-270.,糖尿病患者調(diào)脂治療結(jié)論,例3,患者 男性 76歲 高血壓30年， 最高BP 190/116 mmHg, 吸煙40年、已戒煙10年, 正服“復(fù)降片” 2片 Bid體檢：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L) TG260 mg/dL (2.0mmol/L)

21、 HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L),例3診斷：高血壓 3級(jí) 中?；颊哐惓?混合型 中?；颊?例3處方：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd,6周后血壓150/60 mmHg ，HR 76次/分，血脂：血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) H

22、DL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L),例3分析：（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)（<3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均達(dá)標(biāo)。（2）并使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60 mmHg )。,例3分析：（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（4）中低危患者，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。,例3分析：（5）長期用藥

23、的安全性較好的他?。?氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀 20-40 mg Qn,ASCOT研究的重要性：證實(shí)阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中,降壓治療,阿伐他汀10mg降脂治療,,,40%腦卒中,16%冠心病,,27%腦卒中,,36%冠心病,綜合調(diào)脂凈效應(yīng),（1）有效性 疾病危險(xiǎn)（2）安全性 藥物不良反應(yīng)

24、風(fēng)險(xiǎn),,,,,藥物不良反應(yīng),他汀重要不良反應(yīng)：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK, <2/萬) 橫紋肌溶解,腎衰致死(<2/百萬)不良反應(yīng)分類： 1類：劑量過大引起 2類：機(jī)體過敏所致 其他（3類？） ：藥物之間相互作用,PRIMO: 小結(jié),大劑量他汀類藥物治療出現(xiàn)肌肉癥狀有多個(gè)危險(xiǎn)因素：使用另一種降脂藥物時(shí)出現(xiàn)肌肉疼痛的病史高CK史或常規(guī)體力活動(dòng)強(qiáng)度增加使用或不使用降脂藥物時(shí)出現(xiàn)肌肉癥

25、狀的家族史不能解釋的肌肉痙攣甲狀腺功能減低(未治療)合用藥物的數(shù)量增加或相同代謝途徑的合并用藥 對(duì)這些因素的評(píng)價(jià)有助于檢出高危病人 對(duì)有肌肉癥狀的高危患者選擇合適的他汀,References1. NCEP Expert Panel. JAMA 2001;285:2486–97,他汀藥物不良反應(yīng),>50%藥物通過細(xì)胞色素(CY) P450 3A4代謝 25%藥物通過CY P450 2D6代謝 18%藥

26、物通過CY P450 2C9代謝藥物之間在同一代謝酶水平的競爭，可以導(dǎo)致其血漿藥物濃度升高，不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加,他汀類藥物及其他藥物的代謝途徑,CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4對(duì)乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯胺阿托伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷紅霉素非那西丁華法令?yuàn)W美拉唑美托洛爾

27、非洛地平 苯妥英去甲替林利多卡因 奮乃靜洛伐他汀

28、 鷹爪豆堿辛伐他汀 普萘洛爾奎尼丁 硫利達(dá)嗪維拉帕米華法令環(huán)孢素硝苯吡啶,Emst ,

29、M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994),ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議,他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：

30、高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術(shù)期（即外科手術(shù)前后）酗酒同時(shí)使用對(duì)他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。,開始服用他汀類藥物后，如出現(xiàn)無法解釋的肌肉疼痛或無力，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)作進(jìn)一步檢查。,調(diào)脂趨向：,危險(xiǎn)導(dǎo)向性：高?！獜?qiáng)化 他汀首選 降LDL-C的幅度30-40% 低比高好

31、 lower, better,,調(diào)脂趨向,他汀強(qiáng)化降LDL-C：探索新藥劑量加大聯(lián)合用藥提高LDL-C達(dá)標(biāo)率綜合調(diào)脂 —— 降LDL-C —— 升HDL-C,調(diào)脂總則,危險(xiǎn)分層 科學(xué)評(píng)估合理用藥 綜合調(diào)整 長期堅(jiān)持 安全有效目標(biāo)防治 長治久安,合理用藥體會(huì)（1）落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評(píng)估血脂變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、用藥情況等

32、，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長期堅(jiān)持之。（2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化調(diào)脂，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。,合理用藥體會(huì)（3）提高達(dá)標(biāo)率，防治結(jié)合，配合改善生活方式。（4）不但血脂、血壓及血糖達(dá)標(biāo)，而且有效保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)和功能。,合理用藥體會(huì)（5）合理配伍，取長補(bǔ)短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。（6）治療高血脂，同時(shí)全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。,合理用藥體會(huì)（7）牢記4個(gè)目標(biāo)： a 血脂水平達(dá)標(biāo);