高血壓課件ppt課件

1、原發(fā)性高血壓Hypertension,2017/10/14,教 學(xué) 目 標(biāo),掌握高血壓病的診斷及治療熟悉臨床表現(xiàn)熟悉高血壓病的健康教育計(jì)劃了解高血壓的病因及病理生理變化,2017/10/14,內(nèi) 容,存在問(wèn)題流行病學(xué)定義和分類病因和發(fā)病機(jī)制病理生理學(xué)變化臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療降壓藥物評(píng)價(jià)高血壓危險(xiǎn)因素干預(yù)及預(yù)后,2017/10/14,存在問(wèn)題,2017/10/14,存在問(wèn)題,高血壓是心血

2、管疾病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已成為威脅我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手，是我國(guó)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。 三高：發(fā)病率(18.8%)、致死率、致殘率 三低：知曉率(30%)、治療率(25%)、控制率(6%)高血壓的治療目前正在遭遇60％的患者單藥控制不理想的瓶頸期。 其解決的辦法：合理聯(lián)合使用現(xiàn)有降壓藥 大力研發(fā)新型抗高血壓藥,,,2017/10/14,流行病學(xué),2017/10/14,流行病學(xué),1959年、1979

3、年、1991年我國(guó)衛(wèi)生部和醫(yī)科院組織了全國(guó)性三次普查。15歲以上人群患病率1959年5.11%， 1979年7.33%， 1991年11.88%，1959～1979年的20年間，平均每年增長(zhǎng)140萬(wàn)人；1980～1991年的12年間，平均每年增長(zhǎng)240萬(wàn)人。 2002年我國(guó)衛(wèi)生部組織的全國(guó)27萬(wàn)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6億多。與1991年相比，患病率上升31%。 19

4、88年衛(wèi)生部正式確定每年的10月8日為“全國(guó)高血壓日”。 2005年WHO提議每年的5月14日為“國(guó)際高血壓日”。,,,2017/10/14,流行病學(xué),黑人高于白人年長(zhǎng)者高于年輕者發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家北方高于南方,城市高于農(nóng)村男女兩性差別不大,,,2017/10/14,中國(guó)人群高血壓患病率（％）,年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患病率 △ （%）1959 >15 500,00

5、0 5.1 1980 >15 4,000,0007.7 ↑ 411991 >15 900,00012.6 ↑ 542002 >18 270,00018.8 ↑ 31,,,,中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（％）,知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1

6、 4.12002 30.2 24.7 6.1美國(guó)2000 70 59 34*SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg,,,,高血壓的危險(xiǎn)因素,肥胖： 超重： BMI ?25 kg/m2 ； 肥胖：BMI ?28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男?85cm；女?80cm 高鹽飲食: 我國(guó)北方鹽攝入量15g/d,高血壓患

7、 病率較高。中度飲酒：<乙醇50g/天，中年男性飲酒率約為 30-66%，女性飲酒率約為2-7%。 北方飲酒量較大，高血壓患病率較高。,,BMI＝體重（kg）/  身高（m2）正常值 18.5－24.9,,,,,高血壓的易患因素,,,,,,,遺傳,吸煙,酗酒,肥胖,精神緊張,過(guò)度攝鹽,,,血糖升高,血管緊張素II異常增多,高血壓,高血壓的病因目前尚未確定,2

8、017/10/14,定義和分類,2017/10/14,定義和分類,高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。 原發(fā)性 病因不明，占總高血壓患者的95%以上。長(zhǎng)期 高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)

9、 因素，并影響重要靶器官功能，最終可導(dǎo)致 臟器功能衰竭。 繼發(fā)性 病因明確，不足5%。,,,2017/10/14,高血壓新概念,－2005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)年會(huì) 高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性心血管綜合征, 其導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變; 在血壓持續(xù)升高以前早期高血壓病變即已開(kāi)始，以后相繼出現(xiàn)心腦腎血管系統(tǒng)和其它器官

10、損害，往往導(dǎo)致過(guò)早死亡。,,病因和發(fā)病機(jī)制,2017/10/14,病因,,,病因不清 目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。,危險(xiǎn)因素 體重超重/肥胖 中量飲酒 膳食高鹽、低鉀、低鈣、低蛋白質(zhì)。,,2017/10/14,遺傳學(xué)說(shuō),,,高血壓有家族傾向，雙親均有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓的比例增高。,但是，至今尚未發(fā)現(xiàn)有特殊的血壓調(diào)節(jié)基因組合，

11、也未發(fā)現(xiàn)有早期檢出高血壓致病的遺傳標(biāo)志,有家族史的年輕人血漿胰島素、腎素、去甲腎上腺素和甘油三酯水平比同齡無(wú)家族史的人群高?？赡芴崾敬嬖谝恍┙閷?dǎo)早期臨床改變的基因異常。,2017/10/14,腎素一血管緊張素系統(tǒng),,,機(jī)制： 小動(dòng)脈平滑肌收縮↑ 腎素→ ATⅠ→ ATⅡ→ 醛固酮↑ → 血壓↑

12、 去甲腎上腺素↑特點(diǎn)： ? 血漿腎素水平測(cè)定顯示增高的僅為少數(shù) ? 組織中RAS，在高血壓形成中可能具有更大作用 ? 引起RAS激活的主要因素有： 腎灌注減低 腎小管內(nèi)液鈉濃度減少 血容量降低 低鉀血癥 利尿劑

13、及精神緊張，寒冷，直立運(yùn)動(dòng)等。 （肥胖者多為低腎素性高血壓，容量依賴性，利尿效果好),2017/10/14,鈉與高血壓,,,高鈉攝人可使血壓升高，常有遺傳因素參與腎臟利鈉作用被干擾，需要有較高的灌注壓才能 產(chǎn)生同的利鈉效應(yīng)，因此使血壓維持在高水平上 心鈉素 機(jī)制尚不清楚 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉↑ →細(xì)胞內(nèi)鈣↑ →血管收縮 鈉儲(chǔ)留↑

14、 反應(yīng)增強(qiáng) ↓ ↓ 細(xì)胞外液容量↑ ↓ ↓ 外周血管 心排血量↑→→ 高血壓形成 ← ← 阻力↑,2017/10/14,精神神經(jīng)學(xué)說(shuō),,,長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪音、 視覺(jué)

15、刺激下也可引起高血壓。 大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào) ↓ 交感神經(jīng)↑ → 腎素釋放增多 ↓ ↓ 高血壓 兒茶酚胺↑ → 小動(dòng)脈收縮交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)是高血壓發(fā)病機(jī)制中的重要 環(huán)節(jié)。,,2017/10/14,血管內(nèi)皮功能異常,,,NO↓ET－1

16、↑ 對(duì)舒張因子的反應(yīng)減弱對(duì)收縮因子反應(yīng)增強(qiáng),2017/10/14,胰島素抵抗,,,胰島素生理分泌↑糖耐量↓ 在高血壓發(fā)病機(jī)制中的意義尚不清楚，可能機(jī)制 腎小管對(duì)鈉的重吸收↑ 胰島素↑→交感神經(jīng)↑、血管壁增生

17、肥厚→血壓↑ 細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度↑,2017/10/14,病理變化,2017/10/14,高血壓早期無(wú)明顯病理學(xué)改變 ? 心排血量↑ ? 小動(dòng)脈張力↑ 高血壓持續(xù)及進(jìn)展 → 全身小動(dòng)脈玻璃樣變、血管壁“重 ↓ 構(gòu)” ﹙中層平滑肌細(xì)胞增殖、管 動(dòng)脈粥樣硬化 壁增厚、管腔狹窄﹚ ↓

18、 ↓ 大、中動(dòng)脈損傷 心、腦、腎缺血損傷,,病理變化,頸動(dòng)脈斑塊-血栓-阻塞,心臟,周圍血管阻力↑ 心肌細(xì)胞肥大兒茶酚胺↑ → 心室壁肥厚 → 高心病→心力衰竭ATⅡ↑ 心室腔擴(kuò)大長(zhǎng)期高血壓脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,心臟中早期改變,心臟晚期改變,,正常血管,進(jìn)展 (Progression),,,,動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)：Glagov’s模型,So

19、urce: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.,,,逆轉(zhuǎn)？ （REVERSAL),2017/10/14,腦,腦腔隙性梗死腦梗塞腦出血高血壓腦病,,動(dòng)脈瘤,,2017/10/14,腎,腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血持續(xù)高血壓→ 腎小球囊內(nèi)壓↑→腎小球纖維化、萎縮

20、 ↓ 腎衰竭 ↑

21、 短期內(nèi) 入球小動(dòng)脈 增殖性內(nèi)膜炎 小葉間動(dòng)脈 纖維素樣壞死,,惡性高血壓,,,2017/10/14,高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀,正常腎臟,201

22、7/10/14,視網(wǎng)膜,視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化視網(wǎng)膜出血、滲出,,,,,2017/10/14,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,高血壓及其并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),起病緩慢，早期常無(wú)癥狀 少數(shù)患者發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā) 現(xiàn)頭痛、眩暈、氣急、心悸、耳鳴等典型癥 狀， P2亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)SM雜音或早期喀喇 左心室肥厚者可聞及S4 后期表現(xiàn)常與臟器功能不全或并發(fā)癥有關(guān),,并發(fā)癥,充血性心力衰竭心絞痛心肌梗死猝死腦出血腦梗死TI

23、A高血壓腦病,,心臟,腦,心絞痛,并發(fā)癥,進(jìn)行性腎硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿、腎功能損害腎功能衰竭不常見(jiàn)主動(dòng)脈夾層、破裂外周動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥,,腎臟,主動(dòng)臟,外周血管,診斷和鑒別診斷,診斷性評(píng)估,,確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）靶器官損害及相關(guān)臨床情況（并存疾患）,,,血壓測(cè)定---診所血壓,,,,標(biāo)準(zhǔn)化水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)（BHS，AAMI）袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/

24、3患者至少休息5分鐘坐位，裸露右上臂，（老人，DM，應(yīng)測(cè)立位血壓）聽(tīng)診器量肘窩肱動(dòng)脈處柯氏第一音為SBP，消失音為DBP間隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)，取2次平均值記錄，如二次讀數(shù)相差5mg，則再測(cè)，取3次均值。,高血壓診斷,未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140 mmHg 和/或 DBP≥90mmHg（非同日三次測(cè)血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)） 既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓,,什么是高血壓？,

25、非同日、3次靜息血壓均超過(guò)140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測(cè)量血壓：“三同一原則” 同一時(shí)間 同一狀態(tài) 同一側(cè),2017/10/14,2003-ESH血壓水平的分級(jí)（mmHg）,血壓分級(jí) SBPDBP理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-89Ⅰ級(jí)高血壓（輕型）140-15990-99Ⅱ級(jí)高血壓（中型

26、）160-179100-109Ⅲ級(jí)高血壓（重型）≥180≥100單純收縮期高血壓 ≥140<90,,,,危險(xiǎn)分層,,,中國(guó)高血壓防治指南--2005,,2017/10/14,,高血壓治療,對(duì)病人的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序,于不同日多次測(cè)量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg,,評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況,,開(kāi)始改善生活方式,絕對(duì)危險(xiǎn)分層,,,,,,,,很高危,,立即開(kāi)始藥物治療,高危,,

27、立即開(kāi)始藥物治療,中危,監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月,,,多次測(cè)壓,,,,SBP ≥140或 DBP ≥90,SBP <140 和DBP <90,,,開(kāi)始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),低危,,監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月,,多次測(cè)壓,,,,SBP ≥140或DBP ≥90,SBP <140和DBP <90,,,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),,高血壓治療基本概念,降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵堅(jiān)持非藥物療法，改變不良

28、生活方式堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范降壓藥物治療常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥,,2017/10/14,降壓治療的益處,腦卒中發(fā)生率 ↓ 35%-40%心肌梗死 ↓ 20%-25%心力衰竭 ↓ 50% 1期高血壓伴有其他危險(xiǎn)因素患者，持續(xù)10年SBP降低10mmHg, 每治療10例能預(yù)防1例死亡。 美國(guó)JNC-7報(bào)告,,2017/10/14,降壓目標(biāo),普通高

29、血壓 140/90mmHg以下 中青年高血壓 130/85mmHg以下糖尿病或腎病 130/80mmHg以下 尿蛋白>1g/24h 125/75mmHg以下老年收縮期高血壓 150mmHg以下 如能耐受，還可進(jìn)一步降低,,2017/10/14,高血壓治療的一線降壓藥物,1.利尿藥2.?-受體阻滯劑3.鈣拮抗劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)5.血

30、管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 中國(guó)高血壓防治指南,,2017/10/14,適應(yīng)證 1.輕中度高血壓 2.收縮期高血壓 3.老年人高血壓 4.合并心力衰竭者、

31、肥胖者 副作用 致糖耐量降低、總膽固醇和甘油三酯↑、 高尿酸血癥和血黏度增高用法 雙氫克尿噻 12.5mg/d 吲噠帕胺 2.5mg/d 速尿(用于腎衰時(shí)) 20mg/d 吲噠帕胺 輕微利尿、擴(kuò)張血管(鈣拮抗) 代謝副作用輕、有效率80%,利尿劑,,2017/

32、10/14,適應(yīng)證 高血壓伴有 1.勞力性心絞痛 2.心肌梗死二級(jí)預(yù)防 3.心室率快(>80次/分) 4.心力衰竭禁忌證 嚴(yán)重竇緩、Ⅱ～Ⅲ度AVB、SSS、支氣管哮喘、 COPD、周圍血管病副作用 1.TG↑ 、HDL↓、糖耐量↓ 2.在糖尿病與胰島素合用: 易發(fā)生低血

33、糖; 掩蓋低血糖癥狀; 使低血糖恢復(fù)延遲 3.可能引起性欲減退、陽(yáng)痿,?受體阻滯劑（1）,,2017/10/14,分類及品種,?受體阻滯劑（2）,,非選擇性?-B 普萘洛爾(心得安) 1:3選擇性心臟?1-B 阿替洛爾(氨酰心安) 75:1 水溶性 腎排泄 美托洛爾(倍他樂(lè)克) 75:1 脂溶性 肝排泄 比索洛爾(康可) 120:1 水/脂

34、 肝/腎兼有血管擴(kuò)張作用的?受體阻滯劑 卡維地洛(?,?阻滯劑) ①阻滯α1受體，擴(kuò)張血管；抑制腎素分泌，阻滯RAS； ②清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌細(xì)胞增生； ③TC↓TG↓HDL-C↑，減少LDL-C氧化； ④抗心律失常，逆轉(zhuǎn)LVH，改善心功能。,2017/10/14,鈣通道阻滯劑(1),適應(yīng)證,,老年收縮期高血壓 (降收縮壓) 高血壓伴有: 1. 周圍血管病 (擴(kuò)張周圍血管) 2. 心絞痛

35、 (擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈) 3. 冠心病/頸動(dòng)脈粥樣硬化 4. 腎損害 (增加腎血流) 5. 糖尿病 6. 腦供血不足 (擴(kuò)張腦血管),2017/10/14,鈣通道阻滯劑(2),制劑品種,,硝苯地平及其緩釋劑（伲福達(dá)）和控釋劑(拜 新同) 擴(kuò)張冠脈、腎及周圍血管; 抑制粥樣斑塊 氨氯地平(絡(luò)活喜) 同上, 可用于心衰和腎衰病人 非洛地平(波依定) 同上, 可用于心衰和腎衰病人 拉西地平

36、 高脂溶性 尼群地平 脂溶性 尼莫地平 脂溶性,2017/10/14,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(1),適應(yīng)證 HT伴有：,,糖尿病 心功能不全腎臟損害或心肌梗死后,卡托普利（captopril) 開(kāi)搏通 25mg依那普利（enalapril) 依蘇 5mg苯那普利（benazepril) 洛丁新 10mg 福辛普利（fosenopril) 蒙諾 10mg

37、雷米普利（ramipril) 瑞泰 2.5mg培哚普利(perindopril) 雅施達(dá) 4mg西拉普利（cilazapril) 一平蘇 2.5mg 咪噠普利（lmidapril) 達(dá)爽 5mg,制劑品種,2017/10/14,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(2),優(yōu)點(diǎn),,,降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡率減輕胰島素抵抗,對(duì)糖代謝有益延緩糖尿病患者腎損害(尤其尿蛋白)對(duì)中樞和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能

38、無(wú)影響對(duì)代謝無(wú)影響,對(duì)性功能無(wú)影響,副作用,干咳（15%-20%）偶見(jiàn)致命性血管神經(jīng)性水腫,2017/10/14,血管緊張素II受體拮抗劑,,氯沙坦(losartan,科素亞) 50～100mg qd纈沙坦(valsartan,代文) 80～160mg qd伊貝沙坦(irbesartan,安博維) 75～150mg qd 替米沙坦(telmisartan,美卡素) 80～160mg qd