高血壓課件

1、原發(fā)性高血壓浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 應(yīng)淑琴,,一. 高血壓概念,高血壓是指以體循環(huán)動脈收縮壓和/或舒張壓升高，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。高血壓是最常見的慢性病，是可控制的疾病。高血壓是腦卒中、冠心病及腎臟病最重要的危險因素。,中國高血壓知曉率、治療率和控制率（％）,知曉率 治療率 控制率*199126.6 21.22.9

2、 30.2 24.76.12010 48.4 38.5 9.5美國200070 59 34*SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg,,,,二、高血壓的病因,遺傳、膳食因素、肥胖、吸煙、精神因素等，發(fā)病機制較為復(fù)雜，主要是在各種因素的影響下，使血壓的調(diào)節(jié)功能失調(diào)

3、而產(chǎn)生。,,高血壓的危險因素：肥胖： 超重： BMI ?25 kg/m2 ；肥胖：BMI ?28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男?85cm；女?80cm （2010男?90cm；女?85cm ）高鹽飲食: 我國北方鹽攝入量15g/d,高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高,三、高血壓的發(fā)病機制,⑴交感神經(jīng)活性亢進⑵腎素--血管緊張素系統(tǒng)⑶鈉與高血壓⑷血管重建⑸血管內(nèi)皮功能異常⑹胰島素抵

4、抗,四、高血壓的病理改變：,⑴心臟：左心室肥厚擴大、冠脈脈粥樣硬化⑵腦：腦動脈硬化、血栓、出血⑶腎：腎小球入球動脈硬化、腎實質(zhì)缺血⑷視網(wǎng)膜：小動脈痙攣→硬化、出血滲出,五、高血壓的臨床表現(xiàn)：,1、一般表現(xiàn)： 頭暈頭痛、眼花、 耳鳴、失眠、乏 力等 白大衣高血壓,2、并發(fā)癥的表現(xiàn)：,高血壓的并發(fā)癥靶器官 與加速動脈粥樣硬化有關(guān),與高血壓本身有關(guān)心臟 心絞痛，心肌梗塞，

5、心力衰竭腦 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦病，腦血栓形成腎 腎血管病，腎細、小動脈硬化，腎功能衰竭 （加重高血壓）動脈 阻塞性病變，主動脈夾層分離,,,,,,,,高血壓的分期：,一期：無靶器官損害表現(xiàn)二期：至少有一項器官損害表現(xiàn) 心臟、視網(wǎng)膜、腎臟、動脈粥樣硬化斑塊三期：出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn) 心絞痛、

6、心肌梗塞、心力衰竭、短暫腦 缺血發(fā)作、腦卒中、高血壓腦病、視網(wǎng) 膜出血、滲出、血肌酐↑、腎功能衰竭、 動脈夾層、動脈閉塞性疾病,五、實驗室檢查：,為了診斷、了解靶器官功能狀態(tài)及選擇藥物，需進行下列檢查： 血、尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，血糖，脂質(zhì)，電解質(zhì)，心電圖，胸部X線及眼底檢查。 動態(tài)血壓監(jiān)測：,六、高血壓的臨床評估,確定血壓值及其它心血管

7、危險因素評估高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）靶器官損害及相關(guān)臨床情況（并存疾患）,3. 血壓水平的定義和分類,分類 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常 <120<80正常高值 120-139 80-89高血壓: ≥140≥901級 (輕) 140-15990-992 級 (中)

8、160-179100-109 3 級 (重) ≥180≥110單純收縮期高血壓 ≥140< 90,,,,高血壓診斷,* 未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140 mmHg 和/或 DBP≥90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標準） 既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓兒童高血壓：2-5歲，＞115/75 mmHg;5-10歲

9、， ＞125/80 mmHg;10-14歲， ＞135/80 mmHg;,影響預(yù)后的因素,1. 心血管危險因素收縮壓和舒張壓水平 (1-3級)性別：男> 55 歲； 女> 65 歲吸煙總膽固醇增高或LDL-C增高或HDL-C低下家族中早發(fā)心血管病史糖耐量受損和（或）空腹血糖受損,,,考慮治療的其它危險因素 微白蛋白尿 肥胖 纖維蛋白原增高 不愛活動的

10、生活方式 同型半胱氨酸增高≥10umol/l 去除C-反應(yīng)蛋白,,影響預(yù)后的因素,2. 靶器官損害 (TOD)左室肥厚 (心電圖或超聲心動圖)頸動脈壁增厚 IMT ≥ 0.9mm, 或 斑塊 血肌酐輕度升高 ：1.2-2.0mg/dl微量蛋白尿：尿蛋白 30-300 mg/24h視網(wǎng)膜動脈狹窄PWV(12m/s) ABI(0.9) eGFR(60ml/min),影響預(yù)后的因素,3. 臨床伴隨情況 (ACC):

11、腦血管病：缺血性卒中出血性卒中一過性腦缺血發(fā)作心臟?。盒募」Ｋ佬慕g痛冠狀動脈重建充血性心衰糖尿病,影響預(yù)后的因素,臨床伴隨情況 (ACC)腎臟?。?糖尿病腎病 腎功能不全: 血肌酐 男>133 ?mol/L (1.5mg/dl) 女>124 ?mol/L（1.4mg/

12、dl) 尿蛋白 >300 mg/24h [ 腎衰 肌酐 > 177 ?mol/L (2.0mg/dl) ]血管疾?。?夾層動脈瘤，癥狀性動脈疾病眼底病變: 出血或滲出 ，視乳頭水腫,,鑒別診斷,繼發(fā)高血壓占5--10%左右：腎臟病變（慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、

13、腎動脈狹窄）原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤妊娠高血壓主動脈縮窄藥源性高血壓,常見繼發(fā)高血壓特點：,⑴腎實質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變⑵腎動脈狹窄：血管雜音⑶嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動過速、 蒼白、出汗等⑷原發(fā)性醛固酮增多癥：低血鉀⑸庫欣綜合癥：肥胖⑹主動脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血 管雜音,七

14、、高血壓的預(yù)防和治療,高血壓治療目標,普通高血壓患者血壓 < 140/90 mmHg糖尿病、慢性腎病和冠心病等高危病人血壓 < 130/80 mmHg腦血管病后血壓< 140/90 mmHg ＜65歲老年高血壓病人收縮壓< 150/90 mmHg，老年收縮性高血壓患者DBP < 90mmHg，SBP＞150mmHg，建議小心低劑量用藥以免DBP過低妊高癥患者在非藥物治療后血壓仍＞150/100mmH

15、g開始藥物治療，目標為130-140/80-90mmHg,高血壓的非藥物治療改變不良生活方式的益處,,,,高血壓的非藥物治療五大目標,少吃鈉鹽：每人每日6g控制體重：體重指數(shù)＜24規(guī)律運動：每周3-5次，每次30分鐘低脂飲食：植物油半兩；肉類1-2兩；蔬果1斤； 蛋黃每周5個戒煙限酒：上限是白酒50ml;葡萄酒100ml;啤酒 300ml,高血壓藥物治療,治療總目標：通過降壓治療使高血壓者的血壓達標，以期降低心

16、腦血管病和腎病死亡率及患病率。治療原則： ⑴ 小劑量開始，如效不滿意可漸加量以獲最佳療效。 ⑵ 推薦用一天一次給藥而持續(xù)24h作用的藥物。 ⑶ 為使降壓效果增大，可用兩種或多種降壓藥聯(lián)合 治療。,,,抗高血壓藥的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥 禁忌癥 明確禁忌 可能

17、禁忌利尿劑（噻嗪）CHF，老年高血壓 痛風 妊娠 （袢） 腎功能不全 CHF （抗醛） CHF，MI后 腎衰，高血鉀?-阻滯劑心絞痛，MI后 慢阻肺 哮喘 外周血管病CHF, 心速, （妊娠） 2/3A-VB

18、 糖耐異 運動員鈣拮抗劑（二氫） 老年人，收縮期高血壓 心動過速 穩(wěn)定型心絞痛，外周血管病 CHF （妊娠）頸動脈硬化 冠脈硬化 (非二氫) 心絞痛, 室上速 2/3A-VB CHF 頸動

19、脈硬化,,,,抗高血壓藥的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥 禁忌癥 明確禁忌 可能禁忌ACE抑制劑 CHF，LV不良，心絞痛 妊娠 MI后, 舒張功能不全， 非DM腎病， 1-DM腎病

20、 高血鉀 蛋白尿,頸動脈硬化 雙腎動脈窄 代謝綜合征AⅡ受體拮抗劑 2-DM腎病，微蛋白尿 妊娠 冠心病，心衰，房顫預(yù)防 高血鉀 LVH, ACE

21、I咳嗽 ，代謝綜合征 雙腎動脈窄?-阻滯劑 前列腺增生 體位低血壓 CHF 高脂血癥,,,,圖1 對病人的評估及監(jiān)測程序,于不同日多次測量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg,,評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況,,開始改善生活方式,絕對危險分層,,,,,,,,很高危,,立即開始藥物治療,高危,,立即開始藥物治

22、療,中危,監(jiān)測血壓及其危險因素1個月,,,多次測壓,,,,SBP ≥140或 DBP ≥90,SBP <140 和DBP <90,,,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,低危,,監(jiān)測血壓及其危險因素3個月,,多次測壓,,,,SBP ≥140或DBP ≥90,SBP <140和DBP <90,,,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,降壓藥的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身不同類降壓除降壓作用外，有不同的其它作用五類藥物－利尿劑

23、，β阻滯劑，ACEI，ARB，鈣拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑均可作為初始藥和維持藥根據(jù)對象的個體狀況，藥物作用，代謝，不良反應(yīng)及相互作用，參考危險評估，證據(jù)，經(jīng)濟作出決定。,不同類降壓藥某些方面可能的相對優(yōu)勢,預(yù)防卒中：ARB >βBK； CCB>利尿劑改善心衰癥狀：利尿劑 >其它糖尿病腎?。篈CEI / ARB >其它改善LVH:ARB >βBK延緩頸動脈硬化：CCB >利尿劑 /βBK復(fù)

24、合事件?：CCB+ACEI >β阻滯劑+利尿劑,降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,大多數(shù)高血壓患者二種或以上藥聯(lián)用合并用藥作用協(xié)同/相加；不良反應(yīng)互抵消/不增加。合并用藥方式；⑴各藥按需劑量比處方⑵ 固定配比復(fù)方：復(fù)降片，降壓0號。海捷亞，安博諾，復(fù)代文，百普樂（低劑量復(fù)方）,倍博特,藥物的組合,利尿劑和 ?-阻滯劑利尿劑 和 ACE I 或 ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和 ?-阻滯劑鈣拮抗劑 和 ACEI 或 ARB鈣拮抗劑

25、和 利尿劑?-阻滯劑 和 ?-阻滯劑其他組合,特殊人群的降壓治療,老年人（>60歲）特點： 常有危險因素，TOD，ACC 易有體位性低血壓。有效藥物：利尿劑，鈣拮抗劑， ?阻滯劑， ACEI。小劑量開始。說明： 80歲以上的高血壓患者降壓目標也是＜ 150/90mmHg,特

26、殊人群的降壓治療,2. 冠心?。?穩(wěn)定心絞痛首選?阻滯劑或長效鈣 拮抗劑,伴高危者用ACEI 。 急性冠脈綜合征選 ?阻滯劑，ACEI， 心梗后用ACEI， ?阻滯劑，醛抗劑。3. 心力衰竭： 癥狀輕的用ACEI， ?阻滯劑 癥狀重的用ACEI， ?阻滯劑，ARB， 袢利尿劑,特殊人群的降

27、壓治療,4.糖尿病高血壓： 血壓達標1g/24h, 血壓達標<125/75 mmHg5.慢性腎病： ACEI，ARB，防止腎病進展，重癥者須合用袢利尿劑。,特殊人群的降壓治療(高血壓危象),高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥(Hypertensive emergencies)的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血

28、、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層。高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。,高血壓急癥的治療原則和目標,1、在1小時內(nèi)降低平均動脈血壓25%2、2-6小時內(nèi)將血壓降至160/100mmHg3、24-48小時內(nèi)降至140-150/90-95mmHg下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中——沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速

29、降至100mmHg左右（如能耐受）。,高血壓急癥藥物選擇,降壓方式是靜脈輸注降壓藥(常用針劑)硝普鈉： 0.25-10ug/kg.min；硝酸甘油：5-100ug/min烏拉地爾：12.5-25mg/次;100-400ug/min艾司洛爾：250-500ug/min(iv);25-300ug/kg.min(ivgtt)地爾硫啅：10mg;5-15ug/kg.min硫酸鎂： 1.0g/(20ml,iv);2.5g/次

30、呋塞米： 20-80mg/次,高血壓急癥藥物選擇,降壓藥 用法 不良反應(yīng) 適應(yīng)癥 禁忌癥 硝普鈉 0.25-10ug/kg.min 惡心、嘔吐，肌顫、 大多數(shù)高血壓急癥 顱

31、內(nèi)高壓、青光眼 出汗、心動過速、 硫化物、氰化物中毒 硝酸甘油 5-100ug/min 頭痛、嘔吐、心動過速 急性冠脈綜合征 顱內(nèi)高壓、青光眼

32、 高鐵血紅蛋白癥、耐藥性 烏拉地爾 12.5-25mg/次 頭暈、頭痛、惡心 大多數(shù)高血壓急癥 100-400ug/min 疲倦 等 圍術(shù)期高血壓等

33、 地爾硫啅 10mg; 低血壓、心動過緩、AVB 大多數(shù)高血壓急癥 急性左心衰、UAP 5 -15ug/kg.min 竇性靜止等 艾司洛爾 50-500ug/kg.min(iv) 惡心、嘔吐、AVB 高血壓伴主動脈夾層 50

34、-100ug/kg.min(ivgtt) 直立性低血壓 圍術(shù)期高血壓 尼卡地平 5-15mg/hr 頭痛、潮紅、局部靜脈炎 大多數(shù)高血壓急癥 顱內(nèi)高壓或ACS慎用 心動過速

35、 除急性左心衰 速 尿 20-80mg/次 代謝紊亂、低鉀、低血壓,高血壓急癥藥物選擇,降壓藥 用法 不良反應(yīng) 適應(yīng)癥 禁忌癥 酚妥拉明 1-10mg IV后 頭痛、潮紅

36、 嗜鉻細胞瘤 5-15 mg 或0.5-2.0mg 心動過速 兒茶酚胺過剩 ivgtt拉貝洛爾 20-80mg IV后 嘔吐、心臟傳導(dǎo)阻滯 大多數(shù)高血壓急癥 急性左心衰、哮喘

37、 0.5-2.0mg ivgtt 直立性低血壓 妊高癥 肝功能異常者慎用 二氮嗪 0.2-0.4gi/次vgtt 血糖過高、水鈉儲留 高血壓腦病 急性肺水

38、腫、缺血 靜脈炎 性心肌病肼苯噠嗪 10-20mg靜滴 心動過速、潮紅、嘔吐 子癇

39、 主動脈瘤、心肌缺血 10-40mg肌注 心絞痛加重利血平 0.5-1.0mg肌注或靜滴 鼻塞、心率減慢、嗜睡 活動性潰瘍

40、 胃酸分泌過多 精神抑郁者甲基多巴 0.1-0.3ug/kg/min 心動過速、頭痛、惡心 大多數(shù)高血壓急癥 青光眼慎用

41、 潮紅等 依那普利拉 0.625-5mg q6h iv 干咳、神經(jīng)血管性水腫等 大多數(shù)高血壓急癥 雙側(cè)腎動脈狹窄

42、 妊娠、腎衰,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),6.高血壓腦?。耗繕搜獕?160-180/100-110mmHg. 首選硝普鈉，也可用二氮嗪、拉貝洛爾，一小時內(nèi)MBP降低20-25%，或舒張壓降至100mmHg7.蛛網(wǎng)膜下腔出血：目標血壓：SBP130-160mmHg.防止出血加劇及血壓過度下降，引起短暫性神經(jīng)功能缺陷，造成

43、遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣。SBP超過180mmHg時應(yīng)降壓治療，首選尼莫地平或尼卡地平，在6-12小時內(nèi)將平均動脈壓降低20-25%，或170-180/100mmHg。尼莫地平不管胃管滴入或靜脈使用，最好用足21天，以減少遲發(fā)型神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率。,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),8.顱內(nèi)出血：目標血壓：無高血壓者，為160-170/100mmHg，有高血壓者，為180/110mmHg DBP大于130mmHg或SBP

44、大于200mmHg時，會加重出血，應(yīng)在6-12h內(nèi)逐步降壓，降幅不超過25%。頸動脈狹窄者，血壓220/120mmHg可不降壓；在其他靶器官損害情況下，血壓在200/120mmHg左右可在6-12h內(nèi)逐步下降不超過25%，一般應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于140-160/90-110mmHg，以防受損部位腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死；血壓低于180/105mmHg無須處理。超過230/120mmH

45、g者，用靜脈拉貝洛爾，超過140mmHg者，用硝普鈉。 凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高者禁用一切血管擴張藥,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),9.腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非BP大于200/130mmHg；24小時內(nèi)血壓下降應(yīng)小于25%，DBP小于120mmHg。如考慮緊急溶栓，為防止高血壓所致的出血，血壓達185/110mmHg就應(yīng)降壓。10.急性左心衰：立即降壓治療，減輕心臟前

46、后負荷，同時給予血管擴張劑，對體液量過多者合并使用利尿劑。11.惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物將血壓降到160/100mmHg.,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),12.主動脈夾層：目標血壓： SBP100-120mmHg,心率降至60-75次/分左右.以尿量、腎功能為指標，將血壓迅速降低至臟器血液灌流量能達到維持的最低水平。常合用減慢心率和血管擴張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、艾司洛爾、拉貝洛爾等對主動脈根部

47、病變的Stanford A型病人應(yīng)緊急手術(shù)。13.兒茶酚胺過剩：對嗜鉻細胞瘤，a受體阻滯劑是首選，最好先用a受體阻滯劑以后合并使用B受體阻滯劑。,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),14.圍手術(shù)期高血壓：目標血壓：應(yīng)降低至基線的10%。輕中度高血壓不伴代謝紊亂和心血管系統(tǒng)異常時，不需延期手術(shù)；若重度高血壓應(yīng)權(quán)衡手術(shù)的利弊再決定術(shù)前血壓就應(yīng)達標，且在術(shù)前至少維持2周。術(shù)中血壓超過基礎(chǔ)血壓的25-30%即應(yīng)處理.首先加深麻醉，必要時補

48、注異丙酚、芬太尼，仍無效可選靜脈使用降壓藥。即刻目標是在30-60min內(nèi)將DBP降至110mmHg左右或降低10-15%，如耐受，在隨后的2-6h內(nèi)降至160/100mmHg .腹部術(shù)后應(yīng)用CCB易引起腹脹、排氣延遲等。嚴重高血壓易發(fā)生在：心臟的、大血管的（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動脈手術(shù)）、神經(jīng)系統(tǒng)的和頭頸部的、腎移植、大創(chuàng)傷；易發(fā)生高血壓的手術(shù)有：頸動脈、腹部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術(shù),特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),

49、15.妊高癥：目標血壓：一般為140-150/90-100mmHg。≥160/105-110mmHg應(yīng)治療。 至37周，病情不好轉(zhuǎn)，可終止妊娠。重度妊高癥胎齡大于37周，及時終止妊娠；小于35周促胎肺成熟后，終止妊娠；有蛋白尿、視覺障礙、凝血異?；蛱寒惓Ｕ呓ㄗh引產(chǎn) 可選擇使用硫酸鎂，但尿量小于600ml/h;呼吸小于16次/分；腱反射消失，需停用。 可用冬眠I號1/3量肌注，每6小時1次或安定10mg肌注或靜推，每6

50、小時1次，以達鎮(zhèn)靜作用,高血壓次急癥的治療目標,48小時內(nèi)降至患者能夠接受的血壓狀態(tài)第一目標：160/100mmHg；第二目標：140/90mmHg,高血壓次急癥的治療原則,鎮(zhèn)靜口服中效或緩釋降壓藥物建議聯(lián)合用藥一類降壓藥物組合或復(fù)方制劑（海捷亞、安博諾、復(fù)代文、百普樂、倍博特等）,高血壓次急癥的藥物,藥名 常用劑量mg 起效時間min 維持時間h硝酸甘油 0.5-1.0

51、 3-5 卡托普利 25-50 15 3-5 心痛定 5-10 5-15 4-6 呋塞米 20-40 30-60 6-8可樂定 0.075-0.15 30-12

52、0 6-8拉貝洛爾 100-200 30-120 8-12普萘洛爾 20-40 15-30 3-6,總 結(jié)：,1、對于高血壓病人：第一：首先明確是否患有高血壓第二：查找高血壓的原因，除外繼發(fā)高血壓第三：明確高血壓的嚴重程度，有無靶器官損害第四：生活方式改變及藥物治療,2、藥物治療中應(yīng)注意：第一