腦前循環(huán)

1、第一小節(jié)腦前循環(huán)的神經解剖和功能腦前部血液循環(huán)即頸內動脈系統(tǒng)，供應范圍包括眼部、大腦半球的額葉、顳葉、島葉、頂葉皮質及白質及基底神經節(jié)等，約占腦部的35，血液循環(huán)障礙后引起復雜多變的表現(xiàn)，因此我們首先敘述腦的解剖及功能。一、大腦皮質大腦皮質分3個面(即背外側面、內側面和底面)，下面復習腦前循環(huán)有關各葉病變的解剖。(一)額葉在各個腦葉中，額葉的范圍最大，位于大腦的前部，包括由額極到中央溝，分為背外側面、底面和內側面。背外側面在中央溝以前外

2、側裂以上，有中央前溝及額上下溝，而分出中央前回及額上中下回。下面即額葉眶面，包括外側裂起始處以前的部分，有嗅溝、直回和眶回。內側面在扣帶回以上，中央溝延線以前的部分，有額內側回和旁中央小葉的前部。1.額葉底面也稱額葉眶面，有嗅溝分為內側的直回和外側的眶回。直回是嗅腦的一部分，眶回接受來自于尾狀核和殼核及同側額極的纖維。發(fā)出的纖維有至丘腦下部、丘腦背外側核、丘腦下部后方核團、中腦和腦橋網狀結構的纖維。額葉與扣帶回也有纖維聯(lián)系。功能與精神及

3、智能有關，與共濟有關。因與丘腦下部有廣泛聯(lián)系，因此與自主神經功能也有關系。額葉底面損害的癥狀：(1)精神智能障礙：主要表現(xiàn)為智能低下、幼稚、性格改變、近記憶減退或喪失，常有精神癥狀，如無動性緘默、情感障礙、極度興奮和欣快、強哭強笑，有時表現(xiàn)為狂怒發(fā)作，如毛發(fā)豎立、血壓上升、瞳孔散大及攻擊行為。(2)癲癇發(fā)作：如幻嗅、自動癥或幻覺狀態(tài)，此表現(xiàn)也可見于扣帶回的病變。(3)運動障礙：可表現(xiàn)為運動減少及額葉性共濟失調。(4)顱神經損害癥狀：嗅覺

4、障礙是額葉底部病變最常見的癥狀。2.額極位于額葉的最前部，與很多部位均有密切聯(lián)系。傳入纖維有來自額葉、顳葉后部、枕葉、丘腦背內側核的聯(lián)合纖維，來自同側額葉運動區(qū)、運動前區(qū)、額葉底部的短聯(lián)合纖維，來自同側額極的鉤束，來自對側額葉、頂葉、枕葉的通過胼胝體的纖維。傳出纖維為至丘腦背內側核和背外側核的纖維，至大腦各葉的聯(lián)合纖維，經外囊至殼核和蒼白球的纖維，經內囊至紅核、黑質、中腦被蓋部和腦橋及小腦的纖維。其血液供應來自于大腦前動脈的額極動脈分布

5、于額極前部和內側部，來自于大腦中動脈的眶額動脈分布于額極的外側面和眶額部。額極的功能主要是調節(jié)人體的運動，額極為高級精神活動的中樞，與自主神經功能調節(jié)有重要關系。額極損害的癥狀：(1)精神癥狀：是最常見的癥狀。早期只有記憶力減退、生活懶散，易被忽略。精神癥狀的產生與病變部位明確有關，雙側額極或優(yōu)勢半球額極的病變易出現(xiàn)精神癥狀，非優(yōu)勢半球病變如有顱內壓增高，也可出現(xiàn)精神癥狀。患者注意力不集中，甚至對周圍事物喪失注意力。近記憶力減退，也可完

6、全喪失，出現(xiàn)定向力障礙，尤其對時間和地點的定向力出現(xiàn)明顯障礙，嚴重者出現(xiàn)Ksakoff綜合征：近記憶力喪失、定向力喪失、虛構。可出現(xiàn)額葉性失認癥。計算力明顯障礙，有時出現(xiàn)失算癥。(2)發(fā)作性強迫癥狀：發(fā)作性強迫思維往往是癲癇發(fā)作的先兆。(3)癲癇發(fā)作：多有意識喪失，頭和眼轉向病灶對側，病灶對側上下肢抽搐。有時呈精神運動性發(fā)作，其幻嗅多為好聞的氣味，其余和海馬回、鉤回的發(fā)作表現(xiàn)基本相同。(4)運動障礙：可出現(xiàn)精巧復雜運動障礙，動作笨拙不協(xié)

7、調，言語與動作不一致，病灶對側手有時出現(xiàn)震顫，下肢有輕度共濟失調，病變對側可出現(xiàn)錐體束征，同時出現(xiàn)強直性跖反射。(5)強握反射：是額極病變的一個重要體征，如合并有精神癥狀，則更可能為額極病變。(6)顱神經病變：如病變向額葉底部發(fā)展，可引起嗅神經和視神經損害表現(xiàn)。3.額葉背外側面(1)中央前回：位于中央溝的前方，為隨意運動的皮質中樞，在節(jié)細胞層中含有Betz巨型錐體細胞，皮質脊髓束和皮質橋延束(皮質腦干束)主要起源于此區(qū)，也有更多的細小纖

8、維可能起源于運動前區(qū)或其它皮質區(qū)。此區(qū)發(fā)出的運動沖動支配對側半身骨骼肌的運動，同時又接受骨骼肌、關節(jié)運動的感覺，以調整更完善的隨意運動。中央前回對身體各部運動的支配似一倒置的人體投影，旁中央小葉支配下肢肌肉的運動與肛門及膀胱外括約肌的運動，額葉背面支配軀干、上肢與手指的運動，以下是顏面、吞咽和發(fā)音肌肉的運動功能。(2)運動前區(qū)：在運動區(qū)的前方，位于額葉背側面，此區(qū)主要為大錐體細胞。(3)眼球運動區(qū)：在運動前區(qū)的前方。額葉背側部主要是有大

9、腦前動脈和大腦中動脈供血，大腦前動脈的胼緣支供應半球內側面的運動皮質，主要是下肢的運動區(qū)和感覺區(qū)，大腦中動脈的額升支供應運動區(qū)、運動前區(qū)及眼球運動區(qū)，豆紋動脈供應內囊后肢的前23。額葉背外側面損害的癥狀有：(1)運動區(qū)：①癱瘓：根據(jù)病變的部位和范圍的不同，臨床表現(xiàn)不同。病變位于中央前回中下部時，表現(xiàn)為病變對側上肢的單癱，以上肢遠端如腕和手指的運動障礙最突出，出現(xiàn)類似橈神經麻痹的表現(xiàn)；當病變位于中央前回內側面時，表現(xiàn)為對側下肢單癱，遠端即

10、足和小腿運動障礙最明顯，與腓神經麻痹相類似；當病變位于背側面和內側面時，出現(xiàn)病變對側上下肢癱，程度不等；病變位(2)記憶障礙：顳葉海馬回破壞時可出現(xiàn)記憶障礙，通常雙側損害時出現(xiàn)，記憶障礙可伴有定向障礙。(3)聽覺和平衡障礙：一側損害時僅有輕度雙側聽力障礙，雙側破壞時可導致皮質性全聾。顳上回也是前庭的皮質中樞，因此顳葉病變可出現(xiàn)平衡障礙和眩暈。(4)言語障礙：顳上回后部損害可出現(xiàn)感覺性失語，患者能聽到講話的聲音但不能理解其意義，自己的言語

11、也不能聽懂。優(yōu)勢半球顳上回后部與頂葉緣上回的移形區(qū)損害時，可出現(xiàn)命名性失語。(5)視野缺損：顳葉損害時可出現(xiàn)同向性上14象限盲。(6)眼球運動與瞳孔改變：瞳孔散大，對光反射消失。如顳葉大面積病變時出現(xiàn)小腦幕切跡疝時出現(xiàn)動眼神經麻痹。二、大腦深部結構(一)紋狀體包括尾狀核和豆狀核，后者包括蒼白球和殼核兩部分。1.尾狀核細長的馬蹄形灰質團塊，緊靠側腦室前角下緣，頭部膨大位于丘腦前方，與豆狀核相連，尾端較細長，沿丘腦背外側緣向后到達丘腦后端、

12、抵達側腦室顳葉頂端之前的杏仁核。2.豆狀核位于島葉、尾狀核與丘腦之間，呈楔形，底部突向外側，尖端指向內側，借內囊與尾狀核及丘腦相隔，外髓板將豆狀核分為內側的蒼白球和外側的殼核。尾狀核和殼核的傳人纖維主要來自額葉的運動前區(qū)和運動區(qū)的皮質，丘腦背內側核、腹外側核、中間內側核及黑質、及尾狀核和殼核的傳出纖維多數(shù)進入蒼白球，僅少數(shù)進入黑質。蒼白球發(fā)出的纖維至丘腦的腹前核及腹外側核。紋狀體的功能為接受來自運動前區(qū)、運動區(qū)和其它皮質區(qū)的沖動，管理姿

13、勢調節(jié)、粗大隨意運動及調節(jié)自主神經功能。(二)內囊內囊是大腦皮質與下級中樞許多纖維所經過的通道。在橫切面上呈一橫置的“V”形，內側為尾狀核頭部和丘腦，外側為豆狀核。分為前肢、膝部、后肢3部分。前肢走行的纖維是丘腦皮質纖維和皮質丘腦纖維及額橋束，膝部為皮質橋延束，支配腦干顱神經運動核。后肢分3部分，前23為皮質脊髓束，為皮質運動區(qū)至脊髓前角的纖維，后13為丘腦外側核至中央后回的感覺纖維，再往后為枕顳橋束，最后為聽放射和視放射。來自大腦中動

14、脈的豆紋動脈供應尾狀核頭部、殼核與蒼白球的外側部，來自大腦前動脈的內側紋狀動脈的分支供應內囊前肢、尾狀核頭部、殼核前部、豆狀核的前外側部及外囊。脈絡膜前動脈供應蒼白球內側部及尾狀核尾部。內囊前肢主要由大腦前動脈的回返動脈及大腦中動脈供應。內囊膝部由大腦前動脈的回返動脈供應。大腦中動脈的中央支供應內囊后肢的上35，脈絡膜前動脈供應內囊后肢下25。(三)胼胝體連接兩側大腦半球新皮質的纖維，其前13連接兩側額葉前部，包括言語運動區(qū)，體部連接兩

15、側額葉后部和頂葉，壓部連接兩側顳葉和枕葉。血液供應：由大腦前動脈供應。胼胝體損害的癥狀：其前13損害時引起左手失用癥，因前13接近運動性語言中樞，損害時可出現(xiàn)言語障礙。中13接近共濟運動和運用中樞，損害是出現(xiàn)共濟失調癥狀。后13纖維連接兩側視與聽區(qū)，損害時出現(xiàn)偏盲。Lausberg等報道一例左利手患者急性腦梗死的患者損害了幾乎整個胼胝體，出現(xiàn)幾乎完全胼胝體分離綜合征，臨床表現(xiàn)包括單側詞語命名不能、單側失讀、觀念性失用癥與失寫、單側觸覺性

16、命名不能、結構性失用等，表現(xiàn)與右利手相似。第二小節(jié)腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)一、失語癥是獲得性語言障礙，由于病變損傷了大腦半球的某些特殊區(qū)域而引起的言語障礙，對語言符號的表達和理解發(fā)生了障礙，患者不能運用語言符號而有效的表達和不能很好的理解所接受到的語言信息。失語與構音障礙不同，后者是因調控發(fā)音裝置的肌肉力弱或共濟失調引起，只是言語的機械過程障礙，基本上不影響語言的理解和言語表達的中樞過程。(一)感覺性失語以嚴重的理解障礙和流

17、利型失語口語為主要特點。理解障礙嚴重者常答非所問，多數(shù)患者能聽懂一些常用單詞和短語。流利型失語口語表現(xiàn)發(fā)音、語調正常，有適當語法，但找詞困難，為此想用另一句話解釋說不出的詞，這句話中又有說不出的詞，以致患者語量多而成贅語，或稱強迫言語，如不制止則不停的說，實詞缺乏，口語中有大量的錯語?；颊咛咸喜唤^的說，卻成為難于聽懂的奇特言語。復述因理解障礙而難以執(zhí)行，命名常有錯語。有些患者不能進行命名和復述作業(yè)，常有閱讀和書寫障礙。除失語癥狀外，患者

18、可無神經系統(tǒng)局灶體征。病變主要累及左顳上回后部Wernicke區(qū)(Brodmann22區(qū))，常擴大到顳葉后上(Brodmann39、40區(qū))和向下擴展(Brodmann37區(qū))。(二)運動性失語以口語表達嚴重障礙而理解相對保留為主要特點。談話為非流利型，說話費力，語量少，發(fā)音和語調不正常，短語，缺語法結構，所謂電報式言語，常能說出關鍵實質詞而能表達意思。有些患者因嚴重發(fā)音障礙而聽不懂說的是什么，嚴重口語表達僅限于刻板言語，為一種無意義的