醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德

1、200200,劉鈺 高級講師 東莞衛(wèi)生學(xué)校,醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德,醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德,200200,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論和觀點,—構(gòu)建醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系的基石,第一講,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論?后果論義務(wù)論美德論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本觀點?生命神圣觀醫(yī)學(xué)人道主義生命價值觀和質(zhì)量觀,本次要解決的兩個問題,有一艘航船在海上遇險，很快就要沉沒，船上載有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。這12人是:72歲的醫(yī)生、患絕癥的小女孩、船

2、長、妓女、精通航海的勞改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、貪污的國家干部、企業(yè)經(jīng)理、新近暴發(fā)的個體戶、你自己。 現(xiàn)在請你選擇能上艇逃生的6人，并說明你的選擇標準是什么。,一個道德選擇的例證,72歲的醫(yī)生患絕癥的小女孩船長妓女精通航海的勞改犯弱智的小男孩,青年模范工人天主教神父貪污的國家干部企業(yè)經(jīng)理新近暴發(fā)的個體戶你自己,可供選擇的結(jié)果,以“好” （good）”價值” （value）

3、 為出發(fā)點的功利論（后果論、結(jié)果論、目的論）以應(yīng)“當(dāng)”（ought）”義務(wù)“(duty) “正當(dāng)”(right) 為出發(fā)點的義務(wù)論（道義論）以“品質(zhì)”為核心和衡量標準的美德論,涉及三種基本道德選擇和道德判斷的根據(jù),200200,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論,后果論義務(wù)論美德論,200200,第一節(jié) 醫(yī)學(xué)美德論,——醫(yī)學(xué)倫理的理想境界,一、醫(yī)學(xué)美德論概述,

4、（一）什么是美德論美德論，又稱德性論或品德論，重點研究做人應(yīng)該具備的品格、品德。換句話說，美德論告訴人們什么是道德上的完人以及如何成為道德上的完人。（二）醫(yī)學(xué)美德論醫(yī)學(xué)美德論研究做為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的品德、品格。即，它研究什么是道德上完美的醫(yī)務(wù)人員以及如何成為這種醫(yī)務(wù)人員。,一個人做了這樣或那樣一件合乎倫理的事，還不能說他就是有德的；只有當(dāng)這種行為方式成為他性格中的固定要素時，他才可以說是有德的。

5、 ——黑格爾,二、醫(yī)德品質(zhì),（一）什么是醫(yī)德品質(zhì)？定義：醫(yī)德品質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員在長期的醫(yī)德行為中形成和表現(xiàn)出來的比較穩(wěn)定的心理特征和行為傾向。 1、醫(yī)德品質(zhì)的內(nèi)容是醫(yī)德規(guī)范。 2、醫(yī)德品質(zhì)與醫(yī)德行為互為一體。（二）醫(yī)德品質(zhì)的構(gòu)成要素1、醫(yī)德認識（知）2、醫(yī)德情感（情）3、醫(yī)德意志（意）4、醫(yī)德信念（信）5、醫(yī)德行為（

6、行）,諾爾曼?白求恩,（三）醫(yī)德品質(zhì)的內(nèi)容1、仁慈。即仁愛慈善，就是對病人同情、關(guān)心、愛護的人格品質(zhì)。2、誠摯。即醫(yī)務(wù)人員忠誠于醫(yī)學(xué)科學(xué)，堅持真理，忠誠于服務(wù)對象，不說假話。3、嚴謹。即嚴肅謹慎，指行為之前的周密思考和行為過程中的小心謹慎。4、公正。指醫(yī)務(wù)人員一視同仁地對待服務(wù)對象，合情合理地處理公私關(guān)系和分配衛(wèi)生資源。5、節(jié)操。指醫(yī)務(wù)人員楊善抑惡，堅持一定醫(yī)德原則和醫(yī)德規(guī)范的堅定性。,三、醫(yī)學(xué)美德論的意義與局限性,(一)醫(yī)學(xué)

7、美德論的意義是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分有利于醫(yī)務(wù)人員塑造完美人格（二）醫(yī)學(xué)美德論的局限性未能提供醫(yī)務(wù)人員行為道德合理性的依據(jù)討論：有美德就幸福嗎？ 人格的卓越和德性的優(yōu)美雖然暫時不能在社會倫理的領(lǐng)域內(nèi)起支配作用，卻完全可以在我們的個人道德生活中發(fā)揮作用。我們不能夠選擇自己是什么樣子，但可以選擇自己要成為一個什么樣的人，可以充分地去發(fā)展和完善自己的德性潛能，展示自己可以達到什么和超越什么，讓人性在自己身上

8、綻放光輝。,200200,第二節(jié) 醫(yī)學(xué)義務(wù)論,——論證醫(yī)務(wù)人員的天職,一、醫(yī)學(xué)義務(wù)論概述,（一）什么是義務(wù)論典型的義務(wù)論認為，道德標準獨立于功利目的而存在，一個行為只有符合義務(wù)原則的要求才是正確的。義務(wù)論的核心在于強調(diào)對義務(wù)的敬重和無條件的服從,蘇格拉底（公元前470—399年）因不敬神和蠱惑青年罪被判死刑?？死锿袆裉K格拉底逃走，但蘇格拉底認為：不管判決是否公正，擅自逃離都是不應(yīng)該的。既然是雅典的公民，就必須服從雅典的判決。

9、不管名譽是否受損，能否為社會帶來好處，都不應(yīng)該逃離。,蘇格拉底赴死案例,（二）醫(yī)學(xué)義務(wù)論以醫(yī)德義務(wù)和責(zé)任為中心，研究醫(yī)務(wù)人員行為應(yīng)該與不應(yīng)該的理論。醫(yī)德義務(wù)什么是醫(yī)德義務(wù)是醫(yī)方對患者、對社會所應(yīng)承擔(dān)的道德責(zé)任。內(nèi)容基本內(nèi)容：防病治病，維護健康，減輕痛苦，延長壽命。一般內(nèi)容：一般醫(yī)德廣泛所規(guī)定的內(nèi)容。,誰擋住了,吉林省遼源市中心醫(yī)院，在接到病人打來的120求救電話后，派一名主治醫(yī)師、一名護士、一名司機火速趕往10公里以外的

10、病人住處，途經(jīng)高速公路友誼收費站時，120救護車被收費站攔下，要求交10元錢過路費，否則不予放行。由于急促出車，三人沒有帶現(xiàn)金，任憑怎樣解釋，收費員王宏偉就是不放行。主治醫(yī)師趙醫(yī)生提出把自己的手機押在收費站，先放行救人，可這個要求也被王宏偉拒絕，理由是不能以物抵費。王宏偉要求他們提供身份證、行車證、駕駛證等有效證件，三人無法提供。三人與王宏偉在收費站展開了一場辯論賽，5分鐘過去了。無奈，趙醫(yī)生只好撥打了病人家的電話，讓他們趕緊送錢來。家

11、屬乘出租車火速趕往收費站，交上10元過路費后，救護車才得以放行。病人被抬上救護車時，時間已經(jīng)過去了整整10分鐘。當(dāng)120救護車載著病人胡鳳英進入醫(yī)院時，她已經(jīng)停止了呼吸。,120,200200,第三節(jié) 醫(yī)學(xué)后果論,你行為的后果就是你行為正當(dāng)與否的依據(jù),一、醫(yī)學(xué)后果論概述,（一）什么是后果論又被稱為目的論或效果論，是以道德行為的后果作為確定道德規(guī)范最終依據(jù)的倫理學(xué)理論。（二）醫(yī)學(xué)后果論以醫(yī)學(xué)道德行為后果作為確定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最終依據(jù)

12、的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。醫(yī)學(xué)后果論認為確定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的目的是調(diào)整人們的利益關(guān)系，以使醫(yī)學(xué)道德行為取得最好的行為結(jié)果。,二、醫(yī)學(xué)后果論中的利益內(nèi)容,（一）服務(wù)對象的利益1、病人利益“醫(yī)師不是為了自己，而是為了別人，這是由職業(yè)性質(zhì)決定的?！?——胡弗蘭德《醫(yī)德十二箴》“一心赴救，無作工夫行跡之心” ——

13、孫思邈《大醫(yī)精誠》2、相關(guān)者的利益如病人親屬等3、醫(yī)學(xué)公益如人體實驗中的醫(yī)學(xué)利益等（二）醫(yī)學(xué)從業(yè)者的利益醫(yī)務(wù)人員的利益醫(yī)療衛(wèi)生單位的利益,幾種后果論,利己主義：是根據(jù)行為是否以自身利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。討論：利己主義是不道德的嗎？功利主義：是根據(jù)行為是否以相關(guān)者的最大利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。代表人物有休謨、邊沁、密爾、西季維克“最大多數(shù)人的最大幸?！痹瓌t。公益論：是根據(jù)行為是

14、否以社會公共利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。,三、醫(yī)學(xué)后果論的意義與局限性,意義（一）在制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用是制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范之重要依據(jù)（二）在檢驗醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用檢驗道德規(guī)范之優(yōu)劣（三）在協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用處理困境，解決沖突局限性從醫(yī)學(xué)終極道德標準的角度建構(gòu)醫(yī)學(xué)道德體系。延誤時機、角度利益沖突,醫(yī)生們的善意謊言：后果論！義務(wù)論！美德論！,200200,生命論,——恰當(dāng)對待生命的依據(jù),什么是生命？

15、,對生命的認識,自然屬性：泰勒斯“土”、赫拉克里特“火”、柏拉圖“理念”、亞里士多德“隱得來?！?、阿那克西美尼“氣”、恩格斯“蛋白體”、貝塔朗菲“組織體系”。社會屬性：人是社會關(guān)系的總和。思維屬性：自覺理性、“我思故我在”、“人是萬物的尺度” 人是自覺和理性的存在，是生物屬性和社會屬性的統(tǒng)一。,200200,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本觀點,生命神圣觀醫(yī)學(xué)人道主義生命價值觀和質(zhì)量觀,一、生命神圣論,（一）定義：生命

16、神圣論指人的生命具有至高無上、神圣不可侵犯的道德價值的倫理觀。“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人?！?——《黃帝內(nèi)經(jīng)》“圣人慮天下，莫貴于生。” ——《呂氏春秋·重己》“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此” ——孫思邈《千金方》“生命就是人的最高的寶物?！?——《費爾巴哈哲學(xué)著作選集》（二）生命神圣論的歷史意義珍重生命，有利于人類的生存發(fā)展。促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)職

17、業(yè)的產(chǎn)生和發(fā)展。為醫(yī)學(xué)人道主義的形成和發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)。（三）生命神圣論的局限性1、生命神圣論具有抽象性，缺乏辨證性。2、生命神圣論導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)倫理難題。能否對人口進行數(shù)量和質(zhì)量控制？能否對晚期絕癥患者停止治療？能否對生命進行研究？,二、生命質(zhì)量論和生命價值論 （一） 生命質(zhì)量論,1、生命質(zhì)量論概述生命質(zhì)量論認為生命質(zhì)量是生命神圣的基礎(chǔ)，應(yīng)該根據(jù)自然素質(zhì)的高低、優(yōu)劣來決定相應(yīng)的醫(yī)療措施。生命質(zhì)

18、量就是生命自然素質(zhì)（體力和智力），在臨床實踐中，它通常指健康程度、治愈希望、預(yù)期壽智力狀況等。,2、生命質(zhì)量的種類（1）主要質(zhì)量：人體的身體和智力狀態(tài)，也可稱人性素質(zhì)。這是區(qū)別正常人與不健全人的標準，這個標準把無腦兒、嚴重的先天畸形視為非人素質(zhì)，對其生命不予承認。 （2）根本質(zhì)量：生命的目的、意義及與其他人在社會、道德上的相互作用。 如晚期的癌癥病人、植物人等，其生命的根本質(zhì)量就非常低，甚至可以說已經(jīng)失去了根本質(zhì)量。 （3）操

19、作質(zhì)量：指利用智商、診斷學(xué)范圍的標準來測定智能、生理方面的質(zhì)量。 如有人用智商來評價人的素質(zhì)，把高于140的人看做是生命質(zhì)量的天才，把低于30的認為其生命質(zhì)量有嚴重缺陷，而低于20的則否認其為人。,,二、生命質(zhì)量論和生命價值論 （二）生命價值論1、生命價值論認為生命是有價值的，應(yīng)該根據(jù)生命對自身、他人和社會的效用，來實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。2、生命價值的種類（1）內(nèi)在價值與外在價值內(nèi)在價值是生命對

20、自身的效用外在價值是生命對他人、社會的效用 （2）現(xiàn)實價值與潛在價值現(xiàn)實價值指已經(jīng)顯現(xiàn)出來的，生命對自身、他人和社會的效用潛在價值指目前尚未顯現(xiàn)出來的，生命對自身、他人和社會的效用,1、進一步完善了人類對待生命的倫理理論2、具有重大現(xiàn)實意義（1）為我國人口政策提供了倫理依據(jù)（2）為臨床上對某些終末期病人放棄醫(yī)療干預(yù)提供了倫理上的辯護（3）為對生命進行研究提供了倫理支持（4）為摘取人體器官進行移植提供了倫理依據(jù),二、生命

21、質(zhì)量論和生命價值論 （三）生命質(zhì)量論與生命價值論的意義,三、醫(yī)學(xué)人道論——把病人當(dāng)人看,人道主義（Humanism）是一種認為人具有最高價值從而應(yīng)該善待每一個人的思想體系。廣義的人道主義則指一切維護人的尊嚴、尊重人的權(quán)利、重視人的價值、實現(xiàn)人的全面發(fā)展的“以人為本”思想 。,三、醫(yī)學(xué)人道論——把病人當(dāng)人看,（一）醫(yī)學(xué)人道主義的涵義醫(yī)學(xué)人道主義是指認為人具有最高價值，因此醫(yī)學(xué)界應(yīng)該尊重、同情、關(guān)心、救助服務(wù)對象的

22、思想?！白鹬亍?，是指醫(yī)學(xué)界尊重服務(wù)對象的人格和權(quán)利?！巴椤保羔t(yī)學(xué)界在感情上設(shè)身處地對待病人的傷病痛苦。 “關(guān)心”，是指醫(yī)學(xué)界由于尊重、同情病人的疾苦而時刻注意他們的一切。 “救助”，就是醫(yī)務(wù)人員對病人的傷病采取切實有效的醫(yī)學(xué)措施。,三、醫(yī)學(xué)人道論——把病人當(dāng)人看,（二）醫(yī)學(xué)人道主義的歷史與現(xiàn)實1、古代的醫(yī)學(xué)人道主義具有樸素性水平有限帶有宗教迷信色彩 2、近、現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)人道主義崇尚科學(xué)、擺脫神學(xué)束縛實行的范圍和程

23、度得到了擴展 3、當(dāng)代的醫(yī)學(xué)人道主義具有國際性得到更加具體細致的貫徹指導(dǎo)理論更加科學(xué),三、醫(yī)學(xué)人道論——把病人當(dāng)人看,（三）醫(yī)學(xué)人道主義倫理價值的根源與意義醫(yī)學(xué)人道主義倫理價值的根源1、由人的基本需求決定2、由醫(yī)學(xué)目的決定醫(yī)學(xué)人道主義的倫理意義1、體現(xiàn)著醫(yī)學(xué)的道德價值 2、規(guī)定著醫(yī)學(xué)界的基本道德要求 3、代表著人類的共同價值,“道德是一種手段，而且僅僅是一種手段，保證我們在正確的地方、正確的時間、以正確的方式，作出

24、正確的判斷和正確的行動”。 —— 麥金太爾 《追尋美德》,200200,第二講 死亡與醫(yī)學(xué)倫理,死亡,生命,正確看待生死1、對生命的看法？2、死亡標準？3、對安樂死的認識？,各扇門都可以被關(guān)閉，只有死亡之門例外。 ——意大利諺語 Every door may be

25、shut but death’s door. ——Italian Proverb,,,,,本講內(nèi)容,了解,理解,掌握,討論,死亡教育,安樂死倫理,死亡標準,臨終關(guān)懷,對死亡本質(zhì)的認識——死亡到底是什么？死亡的本質(zhì)是人在自我意識（self-consciousness）消失基礎(chǔ)上的自我生命的終結(jié)。死亡分期瀕死期指心肺功能已極度衰竭，瀕于停止生理機能的狀態(tài)，是死亡過

26、程的開始。臨床死亡期指心臟、肺臟等器官功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)中樞功能完全消失，作為一個整體的人已經(jīng)不再存在。這是在器官水平上的死亡； 生物學(xué)死亡期指在臨床死亡后，進入機體細胞和組織壞死的時期，直到代謝完全停止，生命現(xiàn)象徹底消失，是細胞水平上的死亡。,死亡不能只理解為“臨終”這一生理上的結(jié)局,而應(yīng)看成是人的存在的一種方式。 ——哲學(xué)家海德格爾,一、死亡的本質(zhì),

27、200200,生如春花之爛漫，死如秋葉之靜美。 ——泰戈爾,我們怎樣看待死也就決定我們?nèi)绾紊?二、正確對待死亡,（一）歷史上的死亡觀 1、儒家極入世的理性主義死亡觀2、道家超然物外的自然主義生死觀3、法家務(wù)實主義的死亡觀4、墨家實用的經(jīng)驗主義死亡觀 5、佛家逃避現(xiàn)實出世主義死亡觀 6、基督教期盼來世的死亡觀,,家的 入世 思想：,積極參與社

28、會生活和實踐，理性積極的人生。儒家學(xué)者著書立說、治國平天下，以求身后留名，超越死亡。 “不怨天，不憂人，下學(xué)而上達。知我者其天乎！”（孔子《論語·憲問》）“朝聞道，夕死可矣。”（《論語·里仁》）格物、致知、誠意、正心、修身、齊家、治國、平天下八步驟等（《中庸》） ?,,家 的自然

29、主義死亡觀,人的生、老、病、死都是一種自然狀態(tài)，是自然演化的一種形式，人們不應(yīng)對這種變化產(chǎn)生喜怒哀樂的感情?！肮曙h風(fēng)不終朝，驟雨不終日。孰為此者？天地。天地尚不能久,而況于人乎？”《老子》“莊子妻死，鼓盆而歌”

30、 ?,,家的務(wù)實主義 死亡觀,生死是由人的本性決定的，這無可避免，所以人應(yīng)對此采取理性主義的態(tài)度，以及如何避死免禍，以在艱險無比的社會里更好地立足，更適意地生與更坦然地死。,“愛精神而鬼虛靜”（《韓非子·解老》）；因為福禍相倚，故須“行端直”、“思慮熟”、“得事理”、“盡天年”（ 《韓非子·解老》 ）；“神不淫于外則身全”（ 《韓非子·解老

31、》 ）。 ?,法,,家的經(jīng)驗主義死亡觀,墨家對死亡進行了一種效用性的考察，把對死的哀痛提高到理智上的冷靜判斷。墨家學(xué)說使其死亡觀奉死亡為最高價值，但前提是這種死必須是就義之死，即必須是為了崇高的理想而死?！秴问洗呵铩肪陀涊d了墨家孟勝為陽城君守城不成而引咎自裁的故事。?,,出世,出世即逃避現(xiàn)實社會佛家對“死亡”的基本看法是：人不僅有一“生”，而且有無數(shù)個不同性質(zhì)的“生”。而“死”就是這種輪回的中介。由生而死，又由死而生，這是世俗

32、人難以擺脫的命運。只有一心向佛，從而認識到萬物的一切皆由因緣而成，到看破宇宙萬物盡虛空，最后則悟解真如的永恒，超脫生死輪回，進入佛界。 ?,家的,,基督教期盼來世,基督教認為，人生來是有原罪的，人只有在世間積德行善，向上帝贖罪，才能在死后復(fù)活，獲得永生。,耶穌告訴信徒：“若有人要跟從我，就

33、當(dāng)舍己，背起他的十字架，來跟從我。因為凡是要救自己生命的，必喪掉生命；凡為我喪掉生命的，必得著生命?！保ā恶R太福音》：24—27）?,1、積極充實的人生價值2、自然和諧的歸宿信念 3、坦然無畏的面對生死,科學(xué)的死亡觀,死亡教育,,誰教會人死亡，就是教會人生活。,——法國作家蒙田,死亡與醫(yī)學(xué)倫理,各扇門都可以被關(guān)閉，只有死亡之門例外。 ——意大

34、利諺語 Every door may be shut but death’s door. ——Italian Proverb,（一）死亡的界定,２．死亡的標準（１）傳統(tǒng)的死亡標準 1951年美國布萊克法律詞典：“ 血液循環(huán)全部停止以及由此導(dǎo)致的呼吸、脈博等動物生命活動的終止?！?1979年我國《辭?！罚喊研奶?/p>

35、、呼吸的停止作為死亡的重要標準。即，呼吸停止、心臟停跳，瞳孔散大和對光反射消失是死亡的三個指征。,案例,案例1：西南非洲卡拉哈里的沙漠中，布須曼人把心臟不再跳動的人埋在淺墓中，卻多次發(fā)現(xiàn)這種“死人”從墓中爬出來。案例2： 1962年蘇聯(lián)著名物理學(xué)家蘭道遭車禍，4天后心臟停止跳動，血壓降為零，但經(jīng)醫(yī)生搶救后，心臟又開始恢復(fù)跳動；第二周他的心跳又停止了3次，但每次都經(jīng)搶救而復(fù)活；直至1968年，他因過量使用藥物，使消化道受損而死亡。,２

36、．死亡的標準,（２）死亡的腦死標準 1968年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“腦死”或“不可逆性昏迷” 的個體死亡標準， ①不可逆的深度昏迷； ②自發(fā)呼吸停止； ③腦干反射消失； ④腦電波消失（平直）等。 要求以上四項在24小時內(nèi)反復(fù)測試，結(jié)果無變化，并排除體溫低于32℃或剛服用過大量巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況。,大多數(shù)人還無法接受有心跳、能呼吸的親人被醫(yī)生判為“死亡”,為什么

37、腦已經(jīng)死亡，而心臟還在跳動？腦死亡一般發(fā)生在心臟停搏之前，這時人的大腦皮層和腦干的神經(jīng)細胞已經(jīng)死亡，而死亡的神經(jīng)細胞不可能復(fù)活。這是因為心臟雖然也受大腦的支配和調(diào)節(jié)，但它是一個自主性較強的臟器，擁有一套獨立的指揮心肌收縮舒張的起搏、傳導(dǎo)系統(tǒng)。腦死亡后，在接受人工呼吸等支持的情況下，心臟仍能跳動，并保持全身的血液循環(huán)。但是，由于大腦無法復(fù)蘇，這種心跳不再具有生命意義。判斷“腦死亡”有一套相當(dāng)嚴格的程序。首先，要排除一部分病例，如6

38、歲以下兒童、體溫低于32攝氏度者、臟器衰竭病人、中毒病人等。此外，確定腦死亡還要符合一系列相關(guān)指征，比如深度昏迷、無自主呼吸、瞳孔散大固定、腦干反射消失等。,2002年國家衛(wèi)生部-《中國腦死亡診斷標準》（草案）,一.先決條件：昏迷原因明確；排除各種原因的可逆性昏迷。二.臨床診斷：深昏迷；腦干反射全部消失；無自主呼吸（呼吸暫停試驗陽性），以上必須全部具備。三.確認實驗：腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超生呈死亡狀態(tài)，體感誘發(fā)電位P十四以上波

39、形消失，一項陽性腦死亡觀察時間是:首次確診后，觀察12小時無變化，方可確認為腦死亡。診斷腦死亡時，必須有兩名以上醫(yī)生，一名主治醫(yī)生和一名神經(jīng)科醫(yī)生。同時，與臟器移植有關(guān)的醫(yī)生應(yīng)該回避。,腦死亡標準設(shè)立的意義,其一，有利于減少衛(wèi)生資源的浪費。 其二，有利于充分利用衛(wèi)生資源。 其三，有助于解除家屬的精神負擔(dān)，捍衛(wèi)患者死的尊嚴。,案例——“腦死亡”孕婦產(chǎn)子,2005年5月7日，蘇珊突然中風(fēng)，徹底失去了知覺。經(jīng)醫(yī)生診斷患有惡性黑色素

40、瘤，并且癌細胞已經(jīng)擴散到腦部，已經(jīng)喪失了全部腦功能，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標準判斷，她已經(jīng)屬于“腦死亡”?？墒谴藭r，蘇珊已經(jīng)懷孕有17周了。 為了保住一個17周大的生命，醫(yī)生用各種儀器努力維持蘇珊的生命特征。8月2日，醫(yī)生們終于為“腦死亡”近3個月的蘇珊進行了剖腹產(chǎn)手術(shù)，順利誕下了女嬰。 由于讓“腦死亡”的蘇珊維持生命體征的費用相當(dāng)高，每周治療費用高達數(shù)萬美元，而美國醫(yī)療保險只能承擔(dān)很小的一部分，不堪重負的丈

41、夫詹森稱當(dāng)蘇珊生下嬰兒后，他會允許拔掉蘇珊身上的生命支持系統(tǒng)。,“植物人” 與 “腦死亡”,“植物人”的大腦沒有死亡，有腦干反應(yīng)，有自主呼吸，能夠消化食物，并且有蘇醒的可能。,“腦死亡”者，沒有腦干反應(yīng)，沒有自主呼吸，只有在呼吸機等儀器的幫助下才能維持心跳和呼吸，大腦萎縮、腐爛，無法復(fù)生,腦死亡標準的社會倫理問題,其一,對傳統(tǒng)文化觀念的沖擊其二,對現(xiàn)行法律制度的沖擊其三,實施中的可操作性問題,（二）安樂死,１．安樂死的概念

42、 廣義：一切因為“健康”的原因致死，任其死亡和自殺。狹義：把安樂死局限于死亡已經(jīng)開始的病人，不再對其采取人工的方法來延長痛苦的死亡過程；或為了制止劇烈疼痛的折磨，不得不采用可能加速死亡的藥物。,2、安樂死的類型,根據(jù)醫(yī)務(wù)人員“有無主動作為”主動安樂死(active euthanasia ）主動安樂死是指通過醫(yī)生或是他人之手使用藥物或其它方式加速了結(jié)病人的生命，國外也有人稱其為“仁慈殺死”（mercy killing）；被

43、動安樂死(passive euthanasia) 被動安樂死一般是指撤除或不使用賴以維持患者垂危生命的人工呼吸裝置、體外循環(huán)裝置及其它輔助設(shè)施,或是放棄醫(yī)療措施,讓患者自行死亡。 根據(jù)安樂死是否由病人本人提出請求自愿安樂死非自愿安樂死,（二）安樂死,3．安樂死的道德爭論反對安樂死者認為①救死扶傷是醫(yī)生的神圣天職，而賜人以死亡是和醫(yī)生的職責(zé)不相容的；②醫(yī)學(xué)科學(xué)總是在醫(yī)療實踐中不斷得到發(fā)展，認為絕癥不可救治就不治，無益于醫(yī)學(xué)科

44、學(xué)的進步；③安樂死使病人錯過了死而復(fù)生的機會；④允許安樂死，無異于把殺人的權(quán)利交給了醫(yī)生，為借口殺人開了方便之門。,3．安樂死的道德爭論,贊成安樂死者認為：①對患了不治之癥的晚期病人實施安樂死是符合其自身利益和生命價值原則的；②自主自愿的安樂死亡應(yīng)該成為有意識的成年人的權(quán)利之一；③安樂死不僅符合社會公益原則，也可以使家庭成員擺脫沉重感情壓力和經(jīng)濟負擔(dān)；④安樂死可使個體在生命的死亡階段也能對他人及社會產(chǎn)生積極有益的作用，提高了

45、個體生命的價值。,[社會記錄]"追求"死亡的女孩,燕子，28歲，從1歲起就得了一種醫(yī)學(xué)界稱之為“超級癌癥”的進行性肌營養(yǎng)不良癥，直到6歲才確診，現(xiàn)在的她全身的肌肉萎縮，一半以上的骨骼變形，喪失全部吃、喝、拉、撒、睡的自理能力。這名身患重病28年的寧夏女子，想通過全國兩會代表幫她提交《安樂死申請》議案。,200200,第三講,——醫(yī)學(xué)道德行為的基本標準,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,規(guī)范與范疇,本講問題,1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則

46、（掌握）行善、尊重/自主、公正、不傷害2、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范（了解）3、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇（討論）知情同意的問題醫(yī)療保密的問題醫(yī)療最優(yōu)化問題生命價值的問題,,200200,第一節(jié)　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,行善原則尊重/自主原則公正原則不傷害原則,——醫(yī)學(xué)道德行為的基本標準,一、行善原則,（一）行善原則的含義是一條最基本的和最重要的道德原則內(nèi)容：努力行善，揚善抑惡，做好事，不做壞事，制止壞事，做一個善良的人、道德

47、的人。（二）行善原則的主要要求要求從業(yè)人員善待生命、善待病人、善待社會?！搬t(yī)師不是為了自己，而是為了別人，這是職業(yè)的性質(zhì)決定的。” ——《胡佛蘭德醫(yī)德十二箴》,二、尊重/自主（respect）,（一）尊重原則的含義又可稱尊重自主原則內(nèi)容：尊重病人的人格和尊嚴，尊重病人的生命和生命價值，尊重病人的權(quán)利等。（二）尊重原則的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的

48、自主選擇權(quán) 3．尊重患者的隱私權(quán),（三）尊重原則與父權(quán)主義尊重原則就是要求醫(yī)學(xué)界尊重服務(wù)對象的自主權(quán)：“病人最終決定醫(yī)療方案和措施” 自主原則與父權(quán)主義（parternalism），即醫(yī)師的特殊干涉權(quán)的矛盾。 尊重病人自主還是強調(diào)父權(quán)主義？尊重病人的自主權(quán)，是否會降低醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性？最佳方案遭拒絕怎么辦？病人的自主權(quán)是絕對的嗎？,案例分析,病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經(jīng)認真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋

49、巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容：    ①根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。    ②常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。    ③改進型甲狀腺

50、根治術(shù)的五年存活率無明確定論，有文獻報道效果較好，術(shù)后不會出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過該手術(shù)，本院尚未開展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。    根據(jù)以上情況，孫母提出采用改進型手術(shù)，醫(yī)生接受了孫母的選擇。醫(yī)務(wù)人員進行了認真的手術(shù)準備，并請上級醫(yī)院的專家來指導(dǎo)，但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母的要求，按原計劃進行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功。   

51、; 請分析醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德行為。,答題要點：    1、醫(yī)務(wù)人員一開始確定手術(shù)時，主動征詢孫母意見，尊重患兒家長的選擇，是符合診療醫(yī)德的。孫某9歲，屬發(fā)育期自主選擇力喪失，醫(yī)務(wù)人員聽取孫母對手術(shù)選擇的意見，符合“自主”醫(yī)德準則；醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前，向患兒家屬說明各種治療方法的利弊，“為病人的自主選擇提供充分條件”，是對患方“知情同意”權(quán)利的尊重。    2

52、、醫(yī)務(wù)人員采用改進型手術(shù)，符合人體實驗的醫(yī)德要求。改進型手術(shù)因療效不確定，屬臨床實驗性療法，對其加以運用具有人體實驗的性質(zhì)。本例中醫(yī)務(wù)人員采用該術(shù)，是為了病人的利益，“實驗?zāi)康募儩嵏呱小保欢裔t(yī)務(wù)人員術(shù)前認真準備，請專家指導(dǎo)，符合“保障安全講求科學(xué)”的醫(yī)德要求。    3、醫(yī)務(wù)人員后來對孫母拒絕手術(shù)不加理睬，仍按原手術(shù)計劃施術(shù)，是違背醫(yī)德要求的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人、受試者及其監(jiān)護人接受或拒絕手術(shù)

53、或?qū)嶒灐⒉㈦S時撤銷和退出手術(shù)及實驗的權(quán)利，不應(yīng)強迫施術(shù)。    可見，醫(yī)務(wù)人員尊重病人自主權(quán)是一個極其復(fù)雜的問題，必須認真對待。,三、不傷害原則Normaleficence,（一）不傷害原則的含義不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動機與結(jié)果均應(yīng)該避免對病人的傷害。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性任何醫(yī)療措施都是病人的健康利益與醫(yī)療傷害相伴而來。醫(yī)務(wù)人員必須恪守

54、不傷害原則，把醫(yī)療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價獲取病人最大的利益。1．不濫施輔助檢查2．不濫用藥物3．不濫施手術(shù),四、公正原則Justice,（一）關(guān)于公正的理解所謂醫(yī)療公平（Medical Justice），就是平等合理的分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。涉及問題宏觀分配：將有限的衛(wèi)生資源用于醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的發(fā)展，還是用于基層醫(yī)療衛(wèi)生保健？微觀分配：有限的人力、物力、財力如何分配？,200200,即醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在臨床應(yīng)用

55、中的具體要求,第二節(jié) 醫(yī)學(xué)道德規(guī)范,依據(jù)一定的醫(yī)學(xué)道德理論和原則而制定的，用以調(diào)整醫(yī)療工作中各種人際關(guān)系、評價醫(yī)學(xué)行為善惡的準則。醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的形式：以“哪些應(yīng)該做，哪些不應(yīng)該做”的表述，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、原則轉(zhuǎn)化成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)活動中遵循的具體標準。,（一）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的涵義,世界醫(yī)學(xué)會《日內(nèi)瓦宣言》（世界醫(yī)學(xué)會1969年修訂《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法》）,在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中的一員時，我嚴肅地保證將我的一生奉獻于為人類服

56、務(wù)。我對我的老師給予他們應(yīng)該受到的尊敬和感恩。我將用我的良心和尊嚴來行使我的職業(yè)。我的病人的健康將是我首先考慮的。我將尊重病人所交給我的秘密。我將極盡所能來保持醫(yī)學(xué)的榮譽和可貴的傳統(tǒng)。我的同道均是我的兄弟。我不允許宗教、國籍、政治派別或地位來干擾我的職責(zé)和我與病人之間的關(guān)系。我對人的生命，從其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫(yī)學(xué)知識用于違反人道主義規(guī)范的事情。我出自內(nèi)心和以我的榮譽，莊嚴地作此保證

57、。,《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實施辦法》 （1988年12月15日國家衛(wèi)生部頒布）,醫(yī)學(xué)道德規(guī)范基本內(nèi)容救死扶傷、忠于職守；鉆研醫(yī)術(shù)、精益求精。平等交往、一視同仁；舉止端莊、語言文明。廉潔行醫(yī)、遵紀守法；誠實守信、保守醫(yī)密。,醫(yī)學(xué)道德范疇的含義范疇從哲學(xué)概念移植而來，指在實踐基礎(chǔ)上，人們的思維對客觀事物的本質(zhì)屬性及其關(guān)系的最一般概括和反應(yīng)。醫(yī)學(xué)道德范疇就是反映醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象及其特征和關(guān)系等普遍本質(zhì)的基本概念。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇

58、權(quán)利與義務(wù)良心與榮譽情感與理智膽識與審慎,第三節(jié) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的范疇,權(quán)利與義務(wù),權(quán)利病人權(quán)利：平等醫(yī)療權(quán)自主權(quán),,知情同意權(quán),醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》與醫(yī)務(wù)人員自身利益相關(guān)的權(quán)利：如醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育權(quán)、合法收人享有權(quán)、參與醫(yī)療管理的民主權(quán)等。另外一些與患者密切相關(guān)的權(quán)利:（一）診療權(quán)：疾病調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)、強制診療權(quán)和緊急診療權(quán)。（二）特殊干預(yù)權(quán)。通

59、常醫(yī)務(wù)人員的一般權(quán)利服從于患者權(quán)利的基本要求，但在特殊情況下，需限制患者的權(quán)利，以達到對患者應(yīng)盡的義務(wù)和對患者根本權(quán)利負責(zé)的目的，這種權(quán)利就是特殊干預(yù)權(quán)。包括以下情形：①患者拒絕治療；②在人體試驗治療中；③善意隱瞞病情④特殊的行為控制。 （三）醫(yī)學(xué)研究權(quán)。（四）人格尊嚴權(quán)。醫(yī)務(wù)人員與患者一樣，其人格理應(yīng)受到保障，這也是正常進行醫(yī)療服務(wù)活動的基礎(chǔ)。,一、知情同意(informed consent),（一）知情同意的概念當(dāng)對病人作出診

60、斷或推薦一種治療方案時，要求醫(yī)務(wù)人員必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費用等方面的真實、充分的信息，使病人或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，以相應(yīng)的方式表達承諾，并在患者方明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療方案。（２）意義 ① 它是尊重病人自主權(quán)的集中體現(xiàn) ② 它是建立現(xiàn)代新型醫(yī)患關(guān)系的必要條件 ③ 有利于避免和減少醫(yī)療糾紛,（二）知情同意的倫理條件,①提供信息的動機和目的完全是為了病人利益；②提供讓病

61、人作出決定的足夠信息；③向病人作充分必要的說明和解釋。,知情,理解,同意,① 病人有自由選擇的權(quán)利② 病人有同意的合法權(quán)利,病人有充分的理解能力,知情同意原則應(yīng)注意的幾個問題,（１）要使病人或其家屬完全知情 （２）要確保病人或其家屬的同意必須是有效的病人具有自由選擇的權(quán)力(包括隨時收回、終止或改變其承諾的權(quán)力）表達承諾的合法權(quán)力（符合法定的責(zé)任年齡和責(zé)任能力）（３）關(guān)于代理人知情同意權(quán)的問題 （４）知情同意的例外如：保護

62、性醫(yī)療、急危重癥的處理、傳染病、癮君子等,（三）知情同意權(quán)的主體,主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或監(jiān)護人或患者的親屬行使。未成年人的監(jiān)護人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄姐，關(guān)系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員

63、會等。精神病人的監(jiān)護人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。,（四）知情同意的主要內(nèi)容與實施,1．醫(yī)方告知內(nèi)容①入院告知；②診斷過程告知；③治療過程告知；④創(chuàng)傷性操作告知；⑤改變治療方案告知；⑥臨床試驗性檢查和治療的告知；⑦經(jīng)濟費用告知；⑧暴露病人隱私部位的告知還包括回答患者提出疑問的情況等。自己得了什么病、病情發(fā)展的什么時期、何種檢查項目、并發(fā)癥或醫(yī)療風(fēng)險、配合注意事項等；2．同意權(quán)的實施同意權(quán)在臨床上的表現(xiàn)形式

64、主要有語言表示、文字表示、行為表示,（四）知情同意的主要內(nèi)容與實施,3．知情同意與特殊干預(yù)權(quán)主要適用于以下幾種情況：①病人缺乏理智的決定，拒絕治療會給病人帶來嚴重后果的情況下；②講真話會使心理承受能力差的病人造成沉重的精神壓力，不得不隱瞞真相的情況下；③面對喪失或缺乏自主能力的急危病人，又聯(lián)絡(luò)不上其法定代理人的情況下；④為了他人、社會利益免受傷害，由醫(yī)生決定對傳染病病人隔離治療，對少數(shù)精神病人實施約束的情況。,[案例分析],一

65、對夫婦抱著剛滿周歲的喉梗阻患兒到醫(yī)院求治，患兒呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開術(shù)，但患兒父母堅決拒絕，醫(yī)生對其進行了簡要解釋，并勸其同意手術(shù)。試問：①若患兒父母仍不同意手術(shù)，欲抱著小孩離去，醫(yī)生應(yīng)怎么做？ ②醫(yī)師楊某看到患兒情況危機，不顧患兒父母反對，在未手術(shù)簽字的情況下，毅然進行手術(shù)。對楊大夫的行為應(yīng)如何評價？,[案例分析],某病人為女演員，26歲，感覺右側(cè)乳房有硬結(jié)就診，被確診為乳腺癌。醫(yī)生告知病人及其家屬，此情況必須施行右側(cè)

66、乳房全切和周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。醫(yī)生在取得病人及其父親同意后按預(yù)定計劃施行了手術(shù)，為慎重起見，術(shù)中左側(cè)乳房也做了活體組織快速冰凍切片檢查，判定為“乳腺瘤性腫瘤”，癌變的可能性很大，所以醫(yī)生在右側(cè)乳房切除后，又做了左側(cè)乳房切除術(shù)。術(shù)后，病人及其家屬認為，醫(yī)生在沒有經(jīng)本人同意情況下，切除左側(cè)乳房，造成病人精神上的巨大壓力，要求醫(yī)院及醫(yī)生對此結(jié)果負責(zé)，并賠償損失。院方認為，醫(yī)生為了病人的安全切除左側(cè)乳房符合手術(shù)適應(yīng)癥，是有醫(yī)療根據(jù)的。[問題

67、] 你認為醫(yī)院的理由站得住腳嗎？病人要求過分嗎？談?wù)勀阕约旱膶Υ税咐目捶ā?[案例分析],患者，女，33歲。因間歇性右下腹疼痛7年余，16h前腹痛加重，遂到外科門診予藥物抗炎處理后，疼痛有所緩解，為進一步診治，收入普外科治療，入院診斷慢性闌尾炎。入院后給予完善檢查行闌尾切除術(shù)，外科醫(yī)師在術(shù)前向患者及家屬交待病情，并簽署手術(shù)知情同意書。后在連硬外麻醉下行闌尾切除術(shù)，麻醉前麻醉醫(yī)師要求患者簽署麻醉知情同意書，但未事先告知其簽署內(nèi)容。術(shù)程

68、順利，麻醉效果好，病人安返病房。術(shù)后第二天患者訴前額痛，抬頭更甚。即請麻醉科會診，意見:硬膜外麻醉術(shù)后頭痛；隱性破口（硬膜）致低顱壓性頭痛。經(jīng)積極對癥處理后疼痛緩解，于術(shù)后第八天出院。患者出院后即到醫(yī)院投訴.,[案例分析],某甲，女，住北京郊區(qū)某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)，產(chǎn)科檢查一切正常。3日后，某甲生下一子某乙。醫(yī)生對某乙查體時，發(fā)現(xiàn)孩子左鎖骨骨折，左臂叢神經(jīng)麻痹。醫(yī)院給某乙進行了治療，一周后，某甲出院，醫(yī)院未向其告知某乙的病情，也交代出院

69、后孩子需要繼續(xù)治療。某乙出院后，3個月后才到醫(yī)院復(fù)查，并到北京兒童醫(yī)院治療。此事被鑒定為二級醫(yī)療事故。后某乙將為其接生的醫(yī)院告上法庭要求損害賠償，經(jīng)法院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人達成協(xié)議：醫(yī)院賠償某乙傷殘生活補助費以及其他各種損失費共計15萬元。,二、醫(yī)療保密的問題,（一）醫(yī)療保密的概念醫(yī)療保密(medical confidentiality)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病的隱私。此概念的三層含義：