生育保險培訓總結

1、生育保險相關政策和審核結算培訓,北京市醫(yī)療保險事務管理中心2005年6月,生育保險相關政策 生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準 生育保險就醫(yī)和醫(yī)療費用審核結算流程 生育保險醫(yī)療費用表單使用說明,生育保險相關政策,相關文件　生育保險特點,相 關 文 件,《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》 （北京市人民政府第154號令）關于貫徹實施《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》有關問題的處理意見 （京勞社醫(yī)發(fā)［2005］62號）

2、《北京市生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準》 （京勞社醫(yī)保發(fā)［2005］63號）,《北京市生育保險醫(yī)療費用審核結算有關問題的處理意見》 （京醫(yī)保發(fā)［2005］37號）關于《北京市生育保險醫(yī)療費用月報表》填報說明,相 關 文 件,參保人群：具有本市常住戶口的在職職工繳費比例：企業(yè)按職工繳費總基數(shù)的0.8%繳納，參保人員個人不繳費籌資原則：生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則統(tǒng)一籌集基金支付范圍：醫(yī)療費用、生育冿貼、基

3、本醫(yī)療保險不支付的特需費用（按定額標準支付）、個人先部分負擔的費用,生育保險特點,生育保險特點,就醫(yī)選擇：參保人員實施計劃生育手術除基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構之外，還可到計劃生育生殖健康技術服務中就醫(yī)支付方式：除特指的幾種情況外全部按限額、定額支付,,生育保險相關政策 生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準 生育保險就醫(yī)和醫(yī)療費用審核結算流程 生育保險醫(yī)療費用表單使用說明,生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準,生育保險醫(yī)療費用支付范圍

4、 生育保險醫(yī)療費用支付方式 生育保險醫(yī)療費用支付標準,生育保險醫(yī)療費用支付范圍,生育醫(yī)療費用 計劃生育醫(yī)療費用 支付依據(jù),生育保險醫(yī)療費用支付范圍,生育醫(yī)療費用,產(chǎn)前檢查醫(yī)療費,分娩醫(yī)療費,妊娠至12周末,妊娠至27周末,妊娠至分娩前,剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費,人工干預分娩的醫(yī)療費,自然分娩的醫(yī)療費,計劃生育醫(yī)療費用,支付依據(jù),生育保險醫(yī)療費用支付范圍,《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍》基本醫(yī)療保險規(guī)定個人

5、先部分負擔的費用，生育保險全額納入報銷范圍,門診計劃生育醫(yī)療費,住院計劃生育醫(yī)療費,職工因計劃生育實施放置（取出）宮內節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用,生育保險醫(yī)療費用支付范圍,宮頸封閉,刮宮術,手剝胎盤術,宮頸裂傷,胎頭吸引術,單胎產(chǎn)鉗術,催產(chǎn)術靜滴引產(chǎn),毀胎手術分娩,陰道壁血腫切開術,內倒轉術與外倒轉術,人工干預分娩的方式,單胎臀位牽引術,晚期妊娠藥物引產(chǎn),會陰Ⅲ度及復雜裂傷縫合術,返回,生育保險醫(yī)療費用支付范

6、圍,剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費,不伴其他手術,伴其他手術,子宮肌瘤摘除術,卵巢囊腫剔除術,輸卵管結扎術,闌尾切除術,返回,其他手術,生育保險醫(yī)療費用支付范圍,輸精管結扎術,藥物流產(chǎn),人工流產(chǎn)手術,宮內節(jié)育器取出術,輸精管藥物粘堵術,門診計劃生育醫(yī)療費,宮內節(jié)育器放置術,輸卵管藥物粘堵術,返回,生育保險醫(yī)療費用支付范圍,中期引產(chǎn)術,人工流產(chǎn)術,輸卵管結扎術,住院計劃生育醫(yī)療費,返回,二、生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準,生育保險醫(yī)療支付范圍 生

7、育保險醫(yī)療費用支付方式 生育保險醫(yī)療費用支付標準,生育保險醫(yī)療費用支付方式,定額付費,項目付費,限額付費,返回,限額付費,定義,項目,符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用生育保險基金按限額支付,實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于限額標準的按限額標準支付,實際發(fā)生的醫(yī)療費用低于限額標準的按實際發(fā)生費用支付,產(chǎn)前檢查,門診計劃生育手術,返回,定額付費,定義,項目,符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用生育保險基金按定額支付,不論實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于定額標準或低

8、于定額標準 均按定額標準支付,分娩,住院計劃生育手術,自然分娩,人工干預分娩,剖宮產(chǎn),人工流產(chǎn)術,中期引產(chǎn)術,輸卵管結扎術,返回,項目付費,定義,項目,職工因生育或實施計劃生育發(fā)生的醫(yī)療項目，符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，生育保險基金按項目支付,分娩的 八種情況,住院計劃生育手術的七種情況,分娩的八種情況,重度貧血（血紅蛋白HGB小于6g/dl）,心臟疾病伴心功能不全,重度血小板減少（血小板計數(shù)小于5萬/mm3）,產(chǎn)科出血（出血大

9、于1000ml）,高血壓疾病伴先兆子癇、子癇,糖尿病需用胰島素治療,甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低,急性脂肪肝,返回,住院計劃生育手術的七種情況,輸卵管復通手術,宮內節(jié)育器取出伴有變形,宮內節(jié)育器取出伴有斷裂,宮內節(jié)育器取出伴有異位,宮內節(jié)育器取出伴有嵌頓,輸精管復通手術,宮內節(jié)育器取出伴有絕經(jīng)期1年以上,,返回,二、生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準,生育保險醫(yī)療支付范圍 生育保險醫(yī)療費用支付方式 生育保險醫(yī)療費用支付標準,生育保

10、險醫(yī)療費用支付標準,付費標準制定依據(jù) 專家提供基本醫(yī)療項目 北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準 2003年、2004年度生育醫(yī)療支付情況 經(jīng)市勞動局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委 研究確定在專家測算值的基礎上增加10%,費 用 加 收,分娩每增加1胎,費用在該分娩支付標準的基礎上增加10%參保人員在門診或住院進行人工流產(chǎn)術（含高危人工流產(chǎn)術）的同時取出（放置）宮內節(jié)育器的，可加收其手術費的30%。如屬于放置宮內節(jié)育器的還可加收節(jié)

11、育器費149元,高危人工流產(chǎn)費用（項目如下）在人工流產(chǎn)手術支付標準基礎上加收手術費的30%,剖宮產(chǎn)術后1年內再次妊娠 子宮下段妊娠 瘢痕子宮妊娠 哺乳期妊娠 早孕合并生殖器畸形,生育保險相關政策 生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準 生育保險就醫(yī)和醫(yī)療費用審核結算流程 生育保險醫(yī)療費用表單使用說明,生育保險就醫(yī)和醫(yī)療費用申報結算流程,就醫(yī)和費用審核結算 審核工作中需注意的問題,就醫(yī)和費用審核

12、結算,定點醫(yī)療機構選擇 門診就醫(yī)流程和費用審核結算 住院就醫(yī)流程和費用審核結算,定點醫(yī)療機構選擇,參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（助產(chǎn)和計劃生育手術資質，下同）范圍內選擇就醫(yī) 定點中醫(yī)及?？漆t(yī)療機構 A類定點醫(yī)療機構 計劃生育生殖健康技術服務中心,A類定點醫(yī)療機構,協(xié)和醫(yī)院,人民醫(yī)院,積水潭醫(yī)院,廣安門中醫(yī)院,健宮醫(yī)院,良鄉(xiāng)醫(yī)院,同仁醫(yī)院,宣武醫(yī)院,友誼醫(yī)院,北醫(yī)三院,北大一院,計劃生育生殖健康技術服務

13、中心名單,計劃生育生殖健康服務中心,門頭溝區(qū),密云縣,懷柔區(qū),通州區(qū),順義區(qū),平谷區(qū),延慶縣,昌平區(qū),房山區(qū),大興區(qū),豐臺區(qū),海淀區(qū),朝陽區(qū),就醫(yī)和費用審核結算,定點醫(yī)療機構選擇 門診就醫(yī)流程和費用審核結算 住院就醫(yī)流程和費用審核結算,門診就醫(yī)流程和費用審核結算,參保人員持手冊到個人選定的定點醫(yī)療機構（助產(chǎn)和計劃生育手術資質）或計劃生育生殖健康技術服務中心就醫(yī)參保人員現(xiàn)金交費參保人員將就醫(yī)材料（產(chǎn)前檢查費用在妊娠結束后一

14、次性匯總）交用人單位用人單位持相關材料到經(jīng)辦機構報銷經(jīng)辦機構審核結算后支付用人單位用人單位將報銷費用交參保人員,參保人員（持手冊）,定點醫(yī)療機構計生服務中心,產(chǎn)前檢查和計劃生育,現(xiàn)金結算醫(yī)院提供材料,用人單位持申報材料,區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構審核結算,區(qū)、縣社保經(jīng)（代）辦機構支付,用人單位,門診就醫(yī)流程和費用審核結算,,,,,,,,,參保人員匯總申報材料,,醫(yī)院提供的材料,定點醫(yī)療機構應當為參保人員開具規(guī)范的、真實準確

15、的醫(yī)學診斷證明書（或人工流產(chǎn)證明），注明妊娠起始時間和終止時間、孕周數(shù)、手術名稱、是否高危人流等情況并按有關規(guī)定提供醫(yī)療處方、收據(jù)、收費明細等單據(jù)產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費妊娠結束后一次性申報,返回,用人單位申報材料,醫(yī)療費原始收據(jù)、處方、診斷證明（住院證明、人工流產(chǎn)證明）《北京市醫(yī)療保險手冊》《北京市生育服務證》（住院分娩）填寫《北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結算匯總單》,返回,就醫(yī)和費用審核結算,定點醫(yī)療機構選擇

16、 門診就醫(yī)流程和費用審核結算 住院就醫(yī)流程和費用審核結算,住院就醫(yī)流程和費用審核結算,參保人員持《北京市醫(yī)療保險手冊》、 住院分娩的需提供《北京市生育服務證》到個人選定的定點醫(yī)療機構（助產(chǎn)和計劃生育手術資質的）或計劃生育生殖健康技術服務中就醫(yī)核實參保人員是否享受生育保險待遇，對符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用定點醫(yī)療機構記賬，自費費用由參保人員現(xiàn)金交費定點醫(yī)療機構將生育保險醫(yī)療費用上傳（或報盤）到經(jīng)辦機構，紙介材料一并上報經(jīng)辦機構

17、審核結算后支付給定點醫(yī)療機構,參保人員（持手冊、生育證）,定點醫(yī)療機構計生服務中心,分娩和計劃生育,醫(yī)院記帳結算或現(xiàn)金結算,區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構審核結算,區(qū)、縣社保經(jīng)（代）辦機構支付,,,,,,,醫(yī)院申報材料,住院就醫(yī)流程和費用審核結算,,醫(yī)療機構申報資料,《北京市生育保險住院醫(yī)療費用結算單》 《北京市生育保險住院醫(yī)療費用清單》 《北京市生育保險住院醫(yī)療費用申報結算匯總單》 出院（診斷）證明、人工流產(chǎn)證明　 《北京市

18、生育服務證》（住院分娩）復印件,返回,醫(yī)療機構在工作中需注意的問題,對參保職工就醫(yī)要認真進行身份核準，對門診就醫(yī)的職工核實是否持有《北京市醫(yī)療保險手冊》,住院分娩的檢驗《北京市生育服務證》并留存復印件 對住院的生育保險職工除核實《北京市醫(yī)療保險手冊》外還需在‘生育保險系統(tǒng)內’或通過‘96102’電話核實該職工是否享受生育保險待遇,醫(yī)療機構在工作中需注意的問題,申報材料是否齊全參保人員《北京市醫(yī)療保險手冊》上不記錄生育保險發(fā)生的

19、醫(yī)療費用，如醫(yī)療機構記錄生育保險醫(yī)療費用，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，將醫(yī)療機構承擔責任,醫(yī)療機構在工作中需注意的問題,嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的三個目錄，為生育保險參保職工提供優(yōu)質的醫(yī)療服務嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費職工因生育或計劃生育手術辦理轉院手續(xù)的，在未發(fā)生生育或計劃生育手術的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定結算,醫(yī)療機構在工作中需注意的問題,嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術指征，降低剖宮

20、產(chǎn)手術的發(fā)生率嚴格按生育保險支付范圍及標準進行結算和申報,醫(yī)療機構在工作中需注意的問題,定點醫(yī)療機構應當為生育或計劃生育職工開具規(guī)范的、真實準確的醫(yī)學診斷證明書（出院通知書），注明妊娠起始時間和終止時間、手術名稱、胎兒數(shù)、是否難產(chǎn)等情況。并按規(guī)定提供醫(yī)療收費明細、收據(jù)、結算單、處方等　　對醫(yī)療機構申報的生育保險醫(yī)療費用要求要及時結算（3天內）并上傳電子數(shù)據(jù)（或報盤），紙介材料一并上報,生育保險相關政策 生育保險醫(yī)療費用支付

21、范圍及標準 生育保險就醫(yī)和醫(yī)療費用審核結算流程 生育保險醫(yī)療費用表單使用說明,生育保險醫(yī)療費用表單使用說明,用人單位醫(yī)療費用結算表單使用說明 醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算表單使用說明 經(jīng)辦機構醫(yī)療費用結算表單使用說明,用人單位醫(yī)療費用結算表單使用說明,《北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用申報結算匯總單》（表一）由各區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按表單式樣負印制用人單位準確填寫相關欄目后，由填報人簽字，用人單位蓋章用人單位向經(jīng)辦機構申

22、報費用時上報,生育保險醫(yī)療費用表單使用說明,用人單位醫(yī)療費用結算表單使用說明 醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算表單使用說明 經(jīng)辦機構醫(yī)療費用結算表單使用說明,醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算表單使用說明,《北京市生育保險住院費用結算單》（表二） 　　 《 住院費用清單》（表三）《北京市生育保險住院醫(yī)療費用申報結算匯總單》 （表五）（表二）、（表三）由定點醫(yī)療機構按統(tǒng)一格式計算機打印，一式三份，一份向

23、區(qū)、縣經(jīng)辦機構申報生育保險醫(yī)療費用時上報，一份交參保人員，一份由定點醫(yī)療機構留存（表五）由醫(yī)療機構準確填寫相關欄目后，由填報人簽字，醫(yī)療機構蓋章后一并上報經(jīng)辦機構,生育保險醫(yī)療費用表單使用說明,用人單位醫(yī)療費用結算表單使用說明 醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算表單使用說明 經(jīng)辦機構醫(yī)療費用結算表單使用說明,經(jīng)辦機構醫(yī)療費用結算表單使用說明,《北京市生育保險醫(yī)療費用支付通知單（一）》（表六）《北京市生育保險醫(yī)療費用支付通知單（二）》（表

24、七）由區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算后，按統(tǒng)一格式計算機 打印，交區(qū)（縣）的社會保險經(jīng)（代）辦機構支付醫(yī)療費用,經(jīng)辦機構醫(yī)療費用結算表單使用說明,《北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用支付明細匯總單》（表八）《北京市生育保險手工報銷醫(yī)療費用拒付明細匯總單》（表九）　由區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算后，按統(tǒng)一格式計算 機打印，交給用人單位,經(jīng)辦機構醫(yī)療費用結算表單使用說明,《北京市生育保險住院醫(yī)療費用支付明細匯總單》（