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文檔簡(jiǎn)介
1、肝、膽、胰、脾的CT診斷,鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院影像學(xué)教研室 陳倫剛,肝膽脾胰CT檢查技術(shù),(一) 掃描前準(zhǔn)備:掃描前30分鐘空腹口服1-2%的泛影葡胺或溫開(kāi)水800-1000ml。 (二) 平掃 仰臥位,掃描時(shí)屏氣,從膈頂掃至肝右下緣。 (三) 增強(qiáng)掃描 1、團(tuán)注非動(dòng)態(tài)掃描; 2、團(tuán)注動(dòng)態(tài)掃描(1)進(jìn)床式動(dòng)態(tài)掃描 (2)同層動(dòng)態(tài)掃描; 3、螺旋CT 雙期或多期
2、增強(qiáng)掃描。 (四) 造影CT:肝動(dòng)脈造影(CTA)、門脈造影CT(CTAP);口服膽囊造影CT,靜脈膽道造影CT等.,肝臟的正常CT表現(xiàn),1、肝大小、形態(tài)、輪廓2、肝實(shí)質(zhì):密度均勻,CT值40-70hu,高于上腹部其它臟器如脾臟等。3、肝血管:包括肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈,表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀低密度影,越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。4、 肝內(nèi)膽管:正常不顯示。5、增強(qiáng)掃描:肝實(shí)質(zhì)和血管明顯強(qiáng)化
3、,密度升高。,正常表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管正常情況下不顯示,肝總管表現(xiàn)為肝門區(qū)環(huán)狀影,位于門靜脈右前方。 膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀影,位于下腔靜脈前方,內(nèi)徑6-8mm。 膽囊位于膽囊窩內(nèi),呈卵圓形或圓形,橫徑2.5-3.5cm,大于4.5cm為增大;膽囊壁光滑,厚約1-2mm,厚薄均勻,超過(guò)3mm為異常增厚。,膽管及膽囊的正常CT表現(xiàn),胰腺的正常CT表現(xiàn),一、檢查前準(zhǔn)備: 同肝臟,急性胰腺炎禁服造影劑或水。
4、 二、正常表現(xiàn): 在CT圖象上,胰腺多呈向前彎曲的帶狀結(jié)構(gòu),輪廓光滑,可有分葉。密度均勻,CT值略低于肝臟。一般是胰頭最大,到胰體、胰尾逐漸變細(xì)。胰頭最大橫徑約3cm,胰體2.5cm,胰尾2cm。胰腺隨年齡增大有退化的趨勢(shì)。,脾臟的正常CT表現(xiàn),正常脾臟密度均勻,略低于正常肝臟密度,CT標(biāo)準(zhǔn)為不大于5個(gè)肋單元(以一個(gè)肋骨或一個(gè)肋間隙為一個(gè)肋單元)。脾上、下層面距離超過(guò)15cm或大于5個(gè)肋單元診斷為脾大。,,肝臟八段分段法(Cou
5、inaud),以肝中靜脈將肝臟分為左、右葉;以肝左靜脈為界分為左肝內(nèi)、外段,肝右靜脈為界分為右肝前、后段;以門靜脈左右分支主干的橫線分為上、下段。 第一段:肝尾葉;第二段:左上外段; 第三段:左下外段;第四段:左內(nèi)段; 第五段:右前下段;第六段:左后下段, 第七段:右后上段;第八段:右前上段。,肝膿腫,是肝內(nèi)常見(jiàn)的炎性病變,分為細(xì)菌性和阿米巴性。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染,而后者常繼發(fā)于腸道
6、阿米巴病。 肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu),中心為組織液化壞死區(qū)域,充滿了由壞死的組織細(xì)胞及白細(xì)胞形成的半液體殘?jiān)?。壞死區(qū)域周圍為中間層,由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域,為伴有細(xì)胞浸潤(rùn)及新生血管的肉芽層。 臨床上起病急,進(jìn)展快,常合并有炎性中毒癥狀,如高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛或全身衰竭等。化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。,肝膿腫CT表現(xiàn),(1)平掃:肝
7、膿腫可發(fā)生于各肝葉,但以右葉多見(jiàn),可單發(fā)或多發(fā),大小不等。肝內(nèi)低密度占位,CT值-10~35HU,邊界多不清楚或部分模糊,膿腫周圍壁較厚。 (2)增強(qiáng):其典型三層病理改變?cè)鰪?qiáng)后CT表現(xiàn)為,中心壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化,中間層為介于液化壞死區(qū)與正常肝組織之間的低密度帶暈帶環(huán),外圍層表現(xiàn)為與正常組織分界模糊。慢性期由于膿腫周圍形成血管豐富的結(jié)締組織被膜,膿腫壁顯著環(huán)形強(qiáng)化,其密度高于肝組織。 (3)膿
8、腔內(nèi)若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現(xiàn)。,雙環(huán)征,由強(qiáng)化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成。,CT增強(qiáng)示三環(huán)征,由水腫帶,肉芽腫性膿腫壁和壞死組織(最內(nèi)層)構(gòu)成,內(nèi)壁不規(guī)則。,,,肝硬化,是以肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增生為特征的慢性肝病,取代正常肝小葉結(jié)構(gòu),肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生壞死、纖維化、肝內(nèi)組織代償性增生形成再生結(jié)節(jié),晚期肝臟萎縮變小。主要原因有;肝炎、酒精中毒、慢性膽道梗阻、心功能不全、藥物中毒、寄生蟲(chóng)等,還有一些原因不明。[臨床表現(xiàn)]
9、 慢性肝病癥狀。脾大,脾功能亢進(jìn)癥狀。合并癥癥狀。,肝硬化,CT表現(xiàn): (l)肝外形的改變:肝葉比例失調(diào);肝裂增寬;肝表面凹凸不整。晚期,肝臟可普遍萎縮。 (2)有部分脂肪變性時(shí),肝臟密度不均勻或減低。肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對(duì)高密度,CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻。動(dòng)態(tài)觀察無(wú)增大趨勢(shì)。 (3)繼發(fā)
10、門靜脈高壓改變:脾大(>5個(gè)肋單元)。脾、門靜脈擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)建立。平掃時(shí)呈現(xiàn)一堆小球形或扭曲的條蟲(chóng)形軟組織影,增強(qiáng)可證實(shí)為血管影像。,,,肝囊腫,分為單純性肝囊腫及多囊肝,單純性肝囊腫可單發(fā)、多發(fā);多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫。囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細(xì)胞,外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小,大小相差很大,小如針尖,大如兒頭。大囊腫可能由相鄰囊腫相互融合而成。 本病具有女性多、高齡者多之傾向。臨床一般無(wú)癥狀,多于B超或CT檢
11、查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。,肝囊腫,CT表現(xiàn): (1)肝內(nèi)圓形低密度區(qū),境界清晰,密度均勻一致,CT值為液體密度(0-20HU),囊壁菲薄而不易顯示。 (2)靜脈注射造影劑后無(wú)強(qiáng)化,但囊腫更清晰。 (3)多囊肝于肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等圓形囊腫。,肝血管瘤,是肝內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤,高齡女性多見(jiàn)。大多為海綿狀血管瘤,極少為毛細(xì)血管瘤及血管內(nèi)皮
12、瘤。病變可單發(fā),也可多發(fā),多見(jiàn)于肝右葉后段。 病理改變?yōu)槟[瘤被復(fù)結(jié)締組織被膜,與周圍肝組織分界清楚,由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成,囊腔間有纖維性間隔,囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化及血栓形成。,肝血管瘤CT表現(xiàn),(1)平掃:肝內(nèi)低密度區(qū),輪廓清楚,密度均勻或病變區(qū)內(nèi)有更低密度區(qū),代表血栓機(jī)化或纖維分隔,少數(shù)可見(jiàn)到鈣化。 (2)增強(qiáng)掃描:
13、 ①早期病變邊緣顯著強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”,密度與鄰近腹主動(dòng)脈相近,明顯高于周圍肝實(shí)質(zhì)密度,持續(xù)時(shí)間超過(guò)2分鐘。 ②隨著時(shí)間延長(zhǎng),增強(qiáng)幅度向病變中央推近,而病變的低密度區(qū)相對(duì)變小。 ③延時(shí)掃描病變呈等密度或略高密度(平掃時(shí)病變內(nèi)更低密度無(wú)變化)。,肝血管瘤CT表現(xiàn),增強(qiáng)掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法,具有特征性表現(xiàn),診斷正確率可在90%以上。一般典型表
14、現(xiàn)出現(xiàn)在動(dòng)脈早期,即注藥后30~60秒。因此強(qiáng)調(diào)正確的檢查技術(shù),即快速、團(tuán)狀注射造影劑,快速掃描,適時(shí)延時(shí)掃描。否則,因未見(jiàn)到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。,肝細(xì)胞癌,在我國(guó)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 70%繼發(fā)于肝炎,肝硬變,男性多于女性。 本病根據(jù)病理分為三型: 1.巨塊型:腫瘤直徑≥5cm,占肝癌總數(shù)的半數(shù)以上,瘤內(nèi)可有出血壞死,有些可見(jiàn)到腫瘤周邊的假
15、包膜。 2.結(jié)節(jié)型:腫瘤直徑<5cm,單發(fā)或多發(fā),分布在肝內(nèi)的結(jié)節(jié)狀腫塊。 3.彌漫型:較少見(jiàn),肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。 臨床癥狀呈多樣性,早期無(wú)明顯癥狀,一般癥狀有消瘦、無(wú)力、食欲減退、肝區(qū)疼痛。后期有肝大及肝臟腫塊。黃疸為晚期癥狀?;?yàn)檢查AFP常升高,陽(yáng)性率>70%。,肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn),(1)平掃腫瘤大多為低密度,邊界不規(guī)則或呈分葉狀,與正
16、常肝組織界線模糊。分化程度較好的腫瘤可表現(xiàn)為等密度。若合并出血可顯示瘤內(nèi)不規(guī)則高密度。 (2)增強(qiáng)掃描腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化,邊界較平掃清楚,也可見(jiàn)到花邊狀改變及腫瘤周圍低密度環(huán)。增強(qiáng)的持續(xù)效應(yīng)短(動(dòng)脈期)。 (3)腫瘤內(nèi)壞死、囊變、分隔,瘤內(nèi)密度不均勻。 (4)病變內(nèi)腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如:肝動(dòng)脈-門靜脈分流,門靜脈或(和)下腔靜脈內(nèi)瘤栓,表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈
17、缺損。 (6)實(shí)質(zhì)期及延遲掃描呈相對(duì)低密度。 注:肝癌供血主要來(lái)自肝動(dòng)脈,因此,增強(qiáng)掃描顯示肝癌的最佳時(shí)間在注藥后40~90秒,大多數(shù)肝癌延時(shí)掃描表現(xiàn)為低密度。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤,肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)部位之一。腫瘤均可經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟,常見(jiàn)的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來(lái)自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變,以多個(gè)結(jié)節(jié)灶較普遍,也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌
18、相似。轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血以及鈣化等。 臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀,此外,CEA高值有一定意義。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),(1)平掃:肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或分葉狀腫塊,大多表現(xiàn)為低密度,多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域,邊界多為模糊不清。此外如大腸癌、卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤可合并有鈣化。(2)增強(qiáng):腫瘤強(qiáng)化,境界清楚,中央密度多低于周圍部,腫瘤邊緣可顯示環(huán)形不規(guī)則強(qiáng)化,部分可見(jiàn)“牛眼征”,表現(xiàn)為病灶
19、中心為低密度,邊緣為高密度強(qiáng)化,最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)。,,,,膽囊炎,一、急性膽囊炎 CT表現(xiàn) ①平掃 A.膽囊增大,橫徑大于4.5cm。B. 膽囊壁厚,大于3mm,邊緣模糊,周圍環(huán)狀水腫帶。C. 膽囊穿孔形成膿腫:正常膽囊周圍脂肪間隙消失,出現(xiàn)局限性低密度區(qū)。D. 可合并有膽囊結(jié)石。 ②增強(qiáng)掃描:膽囊壁和膿腫壁強(qiáng)化。,膽囊炎,(2) 慢性膽囊炎 平掃:①膽囊縮小。
20、 ②膽囊壁增厚。 ③膽囊壁鈣化。 ④常合并膽囊結(jié)石。 增強(qiáng)掃描: 膽囊壁明顯強(qiáng)化。,,,膽囊癌,病理上多為腺癌,少數(shù)為鱗癌。 CT表現(xiàn) (1)平掃 ①腔內(nèi)結(jié)節(jié)型:從膽囊壁突入腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀軟組織密度結(jié)節(jié),膽囊腔仍明顯可見(jiàn)。②膽囊壁增厚型:膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚。 ③腫塊型:表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)密度相似的實(shí)性軟
21、組織腫塊,膽囊腔大部或完全消失,此型多為晚期表現(xiàn)。④阻塞型:腫瘤侵犯膽囊管造成阻塞,膽囊積液擴(kuò)大,腫瘤小常不易發(fā)現(xiàn)。 (2)增強(qiáng)掃描:病變可中度強(qiáng)化。,,膽囊癌(結(jié)節(jié)型),,,膽囊癌(厚壁型),,膽囊癌(腫塊型),總膽管囊腫,,,病因有膽源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃腸道術(shù)后及腹部創(chuàng)傷等均可引起或誘發(fā)急性胰腺炎。 病理上急性胰腺炎可分為水腫型及壞死型兩種,但實(shí)際上是同一病變
22、的不同階段。急性水腫型主要是胰腺的腫大變硬、間質(zhì)水腫、充血和有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)??梢杂休p微的脂肪壞死,但沒(méi)有出血,進(jìn)一步發(fā)展則形成急性壞死型(包括出血型)主要的病理改變是胰腺腺泡的壞死。血管壞死性出血、脂肪壞死。CT的應(yīng)用,對(duì)急性胰腺炎的診斷提供了有效的檢查方法,尤其是對(duì)壞死型。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,CT表現(xiàn) : (1)胰腺?gòu)浡阅[大,邊緣模糊。 (2)胰周蜂窩織炎、積液。 (3)腎前筋膜增厚。 (4)胰內(nèi)出血:
23、胰內(nèi)高密度影。 (5)胰腺假性囊腫。 (6)胰腺膿腫。,慢性胰腺炎,最常見(jiàn)的病因是膽結(jié)石合并膽道感染導(dǎo)致的慢性胰腺炎,并反復(fù)急性發(fā)作。 CT表現(xiàn): 1、胰腺萎縮和局限性腫大; 2、胰腺邊緣不規(guī)則,密度不均勻; 3、胰腺和胰管可出現(xiàn)鈣化:表現(xiàn)為星形、條形或結(jié)節(jié)狀高密影。CT對(duì)細(xì)微鈣化非常敏感,可準(zhǔn)確判斷是位于胰管內(nèi)或胰管外。胰管內(nèi)鈣化是診斷慢性胰腺炎特征性表現(xiàn)。 4、胰管擴(kuò)張:可達(dá)5mm
24、以上,多呈不規(guī)則串珠狀,正常主胰管最大內(nèi)徑為3mm。 5、CT可清楚顯示胰腺的假性囊腫。,,,胰腺癌,胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1%~4%。好發(fā)年齡50~70歲,男性多見(jiàn),腫瘤發(fā)生在胰腺的頭、頸部最多見(jiàn)。組織學(xué)上主要分為導(dǎo)管細(xì)胞癌和腺泡細(xì)胞癌。 CT表現(xiàn):(1)胰腺腫塊。 (2)胰頭部腫瘤可顯示胰體、胰尾萎縮,腸系膜上動(dòng)、靜脈移位。 (3)增強(qiáng)掃描腫瘤多呈低增強(qiáng),密度低于鄰
25、近胰腺密度,因此有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。 (4)胰頭腫瘤多合并肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張,擴(kuò)張的總膽管、胰管同時(shí)顯示,稱“雙管征”。 (5)腫瘤可侵犯胰腺周圍器官和組織。,脾梗塞,引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動(dòng)脈炎、脾動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化等疾病和醫(yī)源性。當(dāng)有門靜脈高壓等導(dǎo)致的脾腫大時(shí),更易出現(xiàn)脾梗死。脾梗死病灶常為多發(fā),表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布。有時(shí)脾梗死還可伴發(fā)脾內(nèi)出血。 CT表現(xiàn) ①平掃,
26、脾內(nèi)三角形低密度影,基底位于脾外緣,尖端指向脾門。 ②增強(qiáng)掃描,梗塞灶不強(qiáng)化。,,,脾外傷,,脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷,是常見(jiàn)的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷,CT檢查對(duì)脾挫裂傷的存在及損傷的范圍的診斷更為準(zhǔn)確。 1、脾包膜下血腫:表現(xiàn)沿脾周圍有一新月形影。 2 、 脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、脾撕裂傷:脾實(shí)質(zhì)內(nèi)線狀或不規(guī)則缺損,局部脾表面模糊不清,多伴腹腔積血。,,脾囊性病變,可分三類:①真
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