腹部檢查詳解

1、腹 部 檢 體中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi) 科田 豐,概述,腹部檢查順序:視、聽(tīng)、觸、叩觸診最為重要，也最難掌握,第一節(jié)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū),體表標(biāo)志肋弓下緣劍突腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶恥骨聯(lián)合肋脊角,腹部分區(qū) 四區(qū)分法 九區(qū)分法,四區(qū)分法 通過(guò)臍部 劃一水平線 與一垂直線 兩線相交,右上腹部 肝 膽囊 幽門(mén) 十

2、二指腸 胰頭 右腎 右腎上腺 結(jié)腸肝曲右下腹部 盲腸 闌尾 升結(jié)腸 右輸尿管 女性右側(cè)輸卵管 男性右輸精管,左上腹部肝左葉 脾 胃 胰體 胰尾 結(jié)腸脾曲 左腎左腎上腺左下腹部乙狀結(jié)腸 部分降結(jié)腸 女左輸尿管,九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū),第二節(jié)視 診,方法,腹部視診時(shí)，被檢查者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按

3、一定順序自上而下全面觀察。有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。,視診內(nèi)容,腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁皮膚腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波 疝,腹部外形,正常人腹型:腹部平坦→ 健康正力型腹部飽滿→肥胖、小兒、餐后 腹部低平→消瘦者,異常腹型,腹部膨?。╝bdominal bulge）生理情況→肥胖、妊娠、病理情況→腹水、腹內(nèi)積氣、巨大腫瘤,全腹膨隆,腹腔積液腹水

4、（ascites）大量積液→蛙腹（frog belly）腹膜有炎癥或腫瘤浸潤(rùn) → 尖腹,腹內(nèi)積氣大量積氣→腹部呈球形胃腸道內(nèi)積氣（腸梗阻或腸麻痹）腹腔內(nèi)積氣（人工氣腹或胃腸穿孔） 腹內(nèi)巨大腫塊： 足月妊娠 巨大卵巢囊腫 畸胎瘤腹圍測(cè)量：皮尺經(jīng)臍繞腹一周,,臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、 炎性包塊、胃腸脹氣、腹壁腫物、疝.,局部膨

5、隆,腹壁上的腫塊和腹腔內(nèi)腫塊鑒別方法：囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。,局部膨隆,近圓形者：囊腫 腫瘤 炎性包塊呈長(zhǎng)形者：腸管病變?nèi)缒c梗阻、 腸套疊、巨結(jié)腸癥有搏動(dòng)者：動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈上的臟器或腫塊隨體位改變者:游走的臟器、帶蒂腫物、大網(wǎng) 膜、腸系膜上的腫塊隨呼吸移動(dòng):膈下臟器或其腫塊,腹部

6、凹陷,仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷（abdominal retraction）凹陷分全腹和局部:全腹凹陷：見(jiàn)于消瘦和脫水者，舟狀腹（scaphoid abdomen）見(jiàn)于惡病質(zhì)。局部凹陷：較少見(jiàn),多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致;白線疝（腹直肌分裂）;切口疝:于臥位時(shí)可見(jiàn)凹陷，立位或加大腹壓時(shí)，局部反而膨出。,呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸→男性及兒童胸式呼吸→成年女性腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)

7、巨大腫物、妊娠等；腹式呼吸消失：見(jiàn)于胃腸穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)：癔癥性呼吸或胸腔積液。,腹壁靜脈,腹壁靜脈顯露：較瘦或皮膚白皙的人、 老年人、腹壓增加腹壁靜脈曲張：見(jiàn)于肝硬化門(mén)靜脈高壓、上下腔靜脈回流受阻。,血流方向和判定方法,門(mén)靜脈高壓：以臍為中心向四周伸展→水母頭（caput medusae）上腔靜脈回流受阻：向下下腔靜脈回流受阻：向上腹壁靜脈血流方向檢查方法→指壓法。,胃腸型蠕動(dòng)波,胃腸道梗阻→

8、胃型腸型→該處蠕動(dòng)↑→蠕動(dòng)波（正蠕動(dòng)波、逆蠕動(dòng)波）小腸梗阻蠕動(dòng)波在臍部 遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻蠕動(dòng)波在周邊腸麻痹蠕動(dòng)波消失,腹壁其他情況,皮疹：充血性或出血性：發(fā)疹性高熱疾病、傳染病、藥物過(guò)敏紫癜、蕁麻疹：過(guò)敏一側(cè)腹部或腰部皰疹：帶狀皰疹,色素：散在點(diǎn)狀深褐色色素沉著：血色病皮膚皺褶處褐色色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退Grey-Turner征：急性壞死性胰腺炎 Cullen征：急性壞死性胰腺炎和宮外孕破裂腹部和腰部不規(guī)則的斑

9、片狀色素沉著：多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤妊娠婦女,,腹紋：白紋→肥胖； 紫紋→皮質(zhì)醇增多癥；妊娠紋瘢痕：外傷、手術(shù)疝：腹內(nèi)疝 腹外疝 臍疝 白線疝 切口疝 股疝 腹股溝疝臍部：分泌物,腹部體毛陰毛分布：男性三角形、女性倒三角形體毛增多：皮質(zhì)醇增多癥女性陰毛呈男性型分布：腎上腺性變態(tài)綜合征體毛稀少：腺腦垂體功能減退癥、 黏液性水腫、 性腺功能減退癥上腹部波動(dòng)右心室增大（吸氣時(shí)）腹主動(dòng)脈瘤（呼氣時(shí)）和肝血管瘤較瘦者

10、,第三節(jié),觸 診,腹部觸診的基本要求,患者體位醫(yī)生站在患者右側(cè)順序：一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较驒z查，健康部位→患處注意事項(xiàng):手要溫暖 指甲剪短 分散患者注意力,基本檢查法,淺部觸診法（light palpation，1cm）：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物深部觸診法 （deep palpation，＞2cm）：壓痛、 反跳痛、 腹內(nèi)舯物，分為：滑動(dòng)觸診 （de

11、ep slipping palpation）：臟器或腫物雙手觸診法 （bimanual palpation）：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法 （deep press palpation）：壓痛、 反跳痛浮沉觸診法 （ballottement）：大量腹水時(shí)鉤指觸診法 （book technique）：肝、脾,淺部觸診自左下腹開(kāi)始按逆時(shí)針?lè)较驒z查,淺部觸診法,深部觸診法,深部觸診法,腹壁緊張度,腹

12、壁柔軟肌衛(wèi)增強(qiáng)腹壁緊張度增強(qiáng)腹壁緊張度減低要根據(jù)患者年齡、職業(yè)、性別、生育史生活史等情況綜合判斷腹壁緊張度,腹壁緊張度增強(qiáng),全腹壁緊張：腹腔內(nèi)容物增加：腸脹氣、氣腹、大量腹水板狀腹：急性彌漫性腹膜炎揉面感：結(jié)核性炎癥、癌性腹膜炎局部腹壁緊張：局部臟器炎癥所致－臟器部位,腹壁緊張度減低,全腹緊張度減低：慢性消耗性疾病大量放腹水經(jīng)產(chǎn)婦 老年體弱 脫水脊髓損傷 重癥肌無(wú)力局部緊張度減低:局部腹肌癱瘓腹壁疝,壓

13、痛 反跳痛,,膽囊壓痛點(diǎn)Mebumey點(diǎn)反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛,臟 器 觸 診,肝臟觸診,了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及波動(dòng)等。觸診時(shí)被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以使肝臟上下移動(dòng)，檢查者站立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。,肝臟觸診方法,單手觸診雙手觸診法鉤指觸診法,單手觸診法,單手觸診法,雙手觸診法,雙手觸診法,鉤指觸診法,適用于兒童和腹壁薄弱者，觸

14、診時(shí)，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)。,觸診肝臟時(shí)注意描述下列內(nèi)容,大小：肋弓下＜1cm，劍突下＜3cm，瘦高者劍下可達(dá)5cm，但不超過(guò)劍突跟部至臍距離的中上1/3交界處。肝下移：內(nèi)臟下移、肺氣腫、 右側(cè)胸腔大量積液。肝腫大可分為彌漫性及局限性,彌漫性肝腫大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲(chóng)

15、病等。局限性肝腫大：肝膿腫、 肝腫瘤、肝囊腫肝臟縮小：急慢性肝壞死、 晚期肝硬化,質(zhì)地：分三級(jí)質(zhì)軟如觸口唇（急性肝炎）質(zhì)韌如觸鼻尖（慢性肝炎）質(zhì)硬如觸前額（肝硬化、肝癌）表面和邊緣：正常表面和邊緣異常表面和邊緣,壓痛：正常肝臟無(wú)壓痛彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血 局限性壓痛：肝膿腫搏動(dòng)：傳導(dǎo)性搏動(dòng)：肝臟傳導(dǎo)下方腹主動(dòng)脈搏動(dòng)擴(kuò)張性搏動(dòng)：三尖瓣關(guān)閉不全肝區(qū)摩擦音：肝周圍炎肝震顫：肝包蟲(chóng)病,肝－頸靜脈回流征,脾臟觸

16、診,仰臥位雙手觸診法右側(cè)臥位雙手觸診法,仰臥位雙手觸診法,右側(cè)臥位雙手觸診法,脾腫大測(cè)量方法：第Ⅰ線（甲乙線）第Ⅱ線（甲丙線）第Ⅲ線（丁戊線）,脾腫大分度,深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍水平線以上為中度腫大超過(guò)臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。,在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：,增大的左腎 腫大的肝左葉胰腺尾部囊腫 結(jié)腸脾曲腫物,,脾輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒、粟粒

17、性肺結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥脾中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、 SLE脾高度腫大：慢粒黑熱病慢性瘧疾骨髓纖維化淋巴肉瘤惡組脾表面囊性腫物：脾囊腫脾壓痛：脾膿腫、脾梗死摩擦感：脾梗死、脾周圍炎,膽囊觸診,正常不能觸及腫大時(shí)可在右肋下、腹直肌外緣處觸及急性膽囊炎:囊性、壓痛壺腹周圍癌:囊性、無(wú)壓痛膽囊結(jié)石和膽囊癌:實(shí)性感,Murphy－急性膽囊炎 Courvoisier－胰

18、頭癌壓迫膽總管,（四）腎臟觸診 雙手觸診法觸診右腎,腎臟觸診 雙手觸診法觸診左腎,肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn) 背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn),肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn) 第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn),（五）膀胱觸診,（六）胰腺觸診,四、腹部包塊觸診除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，應(yīng)注意鑒別

19、。,（一）正常腹部可觸到的包塊 1.腹直肌及腱劃 2.腰椎錐體及骶骨岬 3.乙狀結(jié)腸糞塊 4.橫結(jié)腸 5.盲腸,（二）異常包塊1.位置 2.大小3.形態(tài) 4.質(zhì)地5.壓痛 6.波動(dòng)7.移動(dòng)度,五、液波震顫液波震顫（flu

20、id thrill）或稱波動(dòng)感（fluctuation）。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。,六、振水音胃內(nèi)有多量液體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音（succussion splash），檢查時(shí)患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽(tīng)診器聽(tīng)上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到液體撞擊聲音?？崭够?～8小時(shí)以上仍有此音，提示幽

21、門(mén)梗阻。,第四節(jié) 腹部叩診腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和包塊等。直接叩診法和間接叩診法均可用于腹部，但一般多采用間接叩診法。,一、腹部叩診音正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位， 增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。,二、肝及膽囊叩診用叩診法定肝上界時(shí)，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。又稱肝相對(duì)

22、濁音界，再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界。（肺下界）,肝下界叩診,正常肝臟叩診大小右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約9～11cm；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間,肝濁音界擴(kuò)大 肝癌、肝膿腫、 肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝濁音界縮小 急性肝壞死、 肝硬化和胃腸脹氣等肝濁音界消失 代之鼓音

23、胃 腸穿孔等。肝區(qū)叩擊痛 肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛 膽囊炎,三、胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。traube區(qū)大小變化。,四、脾叩診脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進(jìn)行。正常人在左腋中線第9～11肋間可叩到脾濁音區(qū)，其

24、長(zhǎng)度約為4～7cm前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張等,五、移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)有較多的液體存留時(shí)，因重力關(guān)系，液體多潴積于腹腔內(nèi)的低處，在此扣診呈濁音移動(dòng)性濁音是發(fā)現(xiàn)腹腔有無(wú)積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。,易誤診為腹水原因鑒別：1.腸梗阻及特點(diǎn)2.巨大卵巢囊腫，鑒別要點(diǎn)（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)。

25、（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動(dòng)性；（3）尺壓試驗(yàn)（ruler pressing test）可予鑒別。,六、肋脊角叩診用于檢查腎臟病變。檢查時(shí)，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時(shí)肋脊角處無(wú)叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,七、膀胱叩診膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，膀胱空虛時(shí)，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充

26、盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。,第五節(jié) 聽(tīng) 診腹部聽(tīng)診時(shí)，應(yīng)將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，如上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上婦女還可在臍下方聽(tīng)到胎心音。,一、腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng), 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過(guò)水聲）稱為腸鳴音（gurgling sound）。正 常腸鳴音每分鐘4～5次。,腸鳴音活躍 腸鳴音達(dá)每分鐘

27、 10次以上如急性胃腸炎等腸鳴音亢進(jìn) 腸鳴音響亮、亢 進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱 腸鳴音次數(shù)減少 或3～5分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失 聽(tīng)不到腸鳴音如 麻痹性腸梗阻,,二、血管雜音分動(dòng)脈性和靜脈性雜音動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門(mén)靜脈高壓。,三、