腹部病例分析

1、人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,問題： (1) 什么是腹股溝疝？如何區(qū)別腹股溝斜疝和直疝？ (2) 腹股斜疝的發(fā)生機制是什么？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,分析： 從腹股溝韌帶上方的腹股溝區(qū)形成的疝稱為腹股溝疝。腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外

2、側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、下、前斜行，經(jīng)腹股溝管出腹股溝外環(huán)進入陰囊或大陰唇。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，不經(jīng)腹股溝管，而通過腹股溝三角從腹股溝管的后壁突出。 腹股溝區(qū)是腹壁的薄弱區(qū)。這是由于腹外斜肌在此處移行為較薄的腹外斜肌腱膜，其下方還形成一裂口（淺環(huán)）；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均未達到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部，致使該區(qū)無肌肉復(fù)蓋；男性有輸精管，女性有子宮圓韌帶通過腹股溝管，在此形成潛在性裂隙。另外，站立時，該區(qū)所承受的腹內(nèi)

3、壓力比平臥時高三倍，故此處易發(fā)生疝。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,腹股溝斜疝的基本癥狀是在陰囊內(nèi)或大陰唇處有一腫塊、腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，平臥或休息時可回納消失。若腫塊不能回納發(fā)生嵌頓，將會引發(fā)急性腸梗阻，腸管壞死，必須急癥處理。 本例患者屬重體力勞動者，右側(cè)陰囊內(nèi)的腫塊反復(fù)出現(xiàn)，符合腹股溝斜疝的癥狀，檢查所見體征特別是透光試驗陰性，完全支持

4、該病的診斷。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,2.胃潰瘍急性穿孔 患者男，45歲，農(nóng)民；因上腹部突發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐4小時急診入院?；颊哂?年前開始出現(xiàn)噯氣、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在飯后半小時到一小時出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時后可自行緩解。本次發(fā)病為飽餐后不久，突然感到上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，伴惡心、嘔吐，很快感到全腹疼痛。檢查見患者取平臥姿態(tài)，表

5、情痛苦，身體不敢翻動，面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)冷，脈搏快而細弱，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣；腹肌緊張，腹部呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，以上腹部明顯。X線檢查顯示膈下可見半月形游離氣體。診斷為胃潰瘍并發(fā)急性穿孔 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,問題： (1) 患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？ (2) 患者為什么膈下

6、出現(xiàn)游離氣體？ (3) 若給患者施行胃大部切除時應(yīng)結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術(shù)時應(yīng)注意保護哪些器官？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,分析： 胃潰瘍多發(fā)生在40～50歲之間的男性，半數(shù)以上潰瘍發(fā)生于胃小彎，亦可發(fā)生于賁門附近或胃后壁。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。痛疼常發(fā)生于進餐后0.5～1小時，在下次進餐

7、前自行緩解。部分病人可只表現(xiàn)上腹隱痛不適、飽脹、厭食、噯氣、泛酸等癥狀。病史可達幾年或十幾年。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔。 胃潰瘍急性穿孔后，因大量的胃內(nèi)容物進入腹膜腔引起彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、持續(xù)加重，痛疼先出現(xiàn)于上腹，后漫延至全膜。腹肌緊張，呈板狀，有壓痛和反跳痛。穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進入腹腔，產(chǎn)生氣腹。站立時作X線檢查，在膈下可見半月形游離氣體陰影。叩診時肝濁音界縮小或消失。,人民衛(wèi)

8、生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,本例病人至少已有3年的胃潰瘍病史。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人出于休克狀態(tài)。 對于潰瘍病合并急性穿孔的病人，除癥狀輕，一般情況尚好的單純性，較小的空腹穿孔可采用非手術(shù)治療外，一般應(yīng)盡早進行手術(shù)治療。手術(shù)可采用單純穿孔縫合術(shù)和徹底性手術(shù)-胃大部切除術(shù)。 行胃大部切除術(shù)時應(yīng)沿

9、胃小彎分離結(jié)扎胃右血管、胃左血管；沿胃大彎分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管和胃網(wǎng)膜左血管。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動脈；在游離胃大彎時只能將胃網(wǎng)膜左、右動脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動脈和胰十二指腸上動脈，否則殘端缺血，影響愈合。術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷膽胰管及胰腺等器官。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,3.急性闌尾炎

10、 患者男性，22歲，自述平時身體健康，6小時前覺上腹部疼痛，但不甚嚴(yán)重，呈陣發(fā)性；4小時后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性加重，伴惡心嘔吐，全身乏力，頭痛。 檢查見患者仰臥位，右下肢屈曲，體溫38.6℃，脈搏90次／min，右下腹肌緊張，有壓痛，McBurney點壓痛明顯，有輕度反跳痛。白細胞計數(shù)為18×109／L，中性粒細胞占85%，診斷為急性闌尾炎。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用

11、“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,問題： (1) 急性闌尾炎發(fā)生轉(zhuǎn)移性腹痛的機理是什么？ (2) 急性闌尾炎發(fā)生右下腹壓痛反跳痛的原因是什么？患者為何取右下肢屈曲的姿勢？ (3) 手術(shù)切除闌尾時應(yīng)作何切口？術(shù)中須經(jīng)過哪些層次方可顯露闌尾？ (4) 術(shù)中如何尋找闌尾，可能遇到哪些異常情況?在何處結(jié)扎闌尾動脈？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)

12、學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,分析 ： 急性闌尾炎最常見的癥狀是典型的轉(zhuǎn)移性腹痛，腹痛始于上腹部和臍周，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，并呈持續(xù)性疼痛。其原因是闌尾的內(nèi)臟感覺神經(jīng)與臍周的軀體感覺神經(jīng)均傳入到第10、11胸脊髓節(jié)，闌尾炎早期因管腔阻塞、擴張和管壁肌收縮而刺激闌尾管壁內(nèi)的內(nèi)臟感覺神經(jīng)，從而引起臍周內(nèi)臟牽扯性疼痛。數(shù)小時后，當(dāng)闌尾炎發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段，炎癥侵及闌尾附近的壁腹膜而刺

13、激軀體神經(jīng)時，引起右下腹軀體性疼痛，并出現(xiàn)McBurney點（臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交界點）的壓痛和反跳痛等體征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,本例患者具有典型的急性闌尾炎的癥狀和體征?；颊哐雠P位，右下肢屈曲，說明提示該患者闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處，右下肢屈曲位可使腰大肌松弛，避免對闌尾的刺激，減輕疼痛。因此，臨床上用“腰大肌試驗”作為急性闌尾炎的體征之一。

14、,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,急性闌尾炎手術(shù)取右下腹斜切口，即經(jīng)臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交界處，并與連線垂直的切口，長約8~10 cm，其中1／3在連線之上，2／3在連線之下。依次切開皮膚、淺筋膜、分別沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌纖維方向逐層將其腱膜及其在切口內(nèi)的肌性部斜行分開，分離時注意防止損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。用手指分離切口周圍的腹橫筋膜和壁腹膜。切開腹橫筋膜

15、和壁腹膜進入腹膜腔，即可尋找闌尾。尋找闌尾時，先找到盲腸，再沿3條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即可找到闌尾。如按上法找不到闌尾，應(yīng)考慮闌尾位置異常，如盲腸后位等。找到闌尾后，在闌尾系膜處結(jié)扎并切斷闌尾血管，切除闌尾并行荷包縫合，最后逐層縫合腹壁各層。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,4.急性腸梗阻 患者男性，38歲，搬運工人；因急性腹痛伴嘔吐4小時入院。患者午飯后即

16、開始搬運貨物，1小時后突感腹中部陣發(fā)性疼痛，伴惡心。隨后疼痛逐漸加重為陣發(fā)性絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為所進食物和胃液。 檢查見患者眼窩下陷，皮膚彈性差，口唇干燥，呻吟不止，輾轉(zhuǎn)不安；腹脹明顯，可見腸形，腹部聽診腸鳴音亢進，有氣過水聲?；颊咦园l(fā)病后無肛門排便排氣。X線檢查見腸腔內(nèi)有氣體，可見多個液平面。診斷為急性腸梗阻 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,問題：

17、 (1) 什么是腸梗阻？根據(jù)所學(xué)知識解釋腸梗阻的癥狀與體征。 (2) 若行外科手術(shù)治療時，一般作什么切口？須經(jīng)哪些層次可進入腹膜腔？ (3) 如何根據(jù)腸管的特征確定腸梗阻的部位？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,分析： 腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道稱為腸梗阻，其突出表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹和肛

18、門停止排便排氣。引起腸梗阻的原因有多種，由于腸腔堵塞，腸管受壓或腸壁病變引起的腸腔變狹小，致使腸內(nèi)容物通過受阻，稱為機械性腸梗阻；由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，造成腸麻痹，以致腸內(nèi)容物不能正常運行，稱為動力性腸梗阻，或麻痹性腸梗阻；由于腸系膜血管栓塞使腸管血運障礙，引發(fā)腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能正常運行，稱為血運性腸梗阻。此外還可根據(jù)梗阻的部位高低分高位性腸梗阻和低位性腸梗阻，根據(jù)梗阻的程度又可分完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻等

19、等。診斷時應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、體征和腹部X線檢查，判斷腸梗阻的類型。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,本例病人應(yīng)屬機械性、完全性腸梗阻。由于梗阻部位以上腸蠕動陣發(fā)性增強，引起陣發(fā)性絞痛；由于腸胃內(nèi)容物不能下行，出現(xiàn)大量嘔吐；由于腸內(nèi)大量氣體不能自肛門排出，積存于梗阻以上的腸腔內(nèi)，所以出現(xiàn)腹脹及腸形（即膨脹的腸管）；腸腔內(nèi)大量的氣體和液體積存在梗阻部位以上，腸蠕動時即可聽診到氣過水聲

20、，腸鳴音亢進，X線檢查時可見腹部有多個液平面及腸腔大量氣體；病人由于頻繁嘔吐，胃腸液大量丟失，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂等癥狀和體征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,治療時，應(yīng)首先糾正因腸梗阻所引起的全身生理功能紊亂，并盡快解除梗阻。手術(shù)治療腸梗阻一般取右下腹旁正中切口（正中線右側(cè)旁開2～3 cm處縱行切開），依次切開皮膚、淺筋膜，腹直肌鞘前層，切斷腹直肌附著在鞘前壁上的腱劃，將腹直

21、肌牽向外側(cè)，按皮膚切口的位置，切開腹直肌鞘后層、腹橫筋膜和壁腹膜進入腹膜腔，探查梗阻部位，明確梗阻原因，確定進一步的手術(shù)方案，施行手術(shù)。 手術(shù)探查梗阻部位時應(yīng)根據(jù)小腸和大腸的解剖特點，區(qū)別梗阻發(fā)生在大腸還是小腸。如果發(fā)生在小腸，還得區(qū)分是空腸還是回腸。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,5.肝門靜脈高壓癥 患者男性，52歲，工人，因大量嘔血

22、而急癥入院。患者有10余年的乙型肝炎病史。近年來常有疲乏、無力、食欲不振等癥狀。上周起時有大便發(fā)黑、嗜睡、厭食，人院前一天突然大量嘔血，血色鮮紅，大便呈柏油祥。 檢查見患者呈半昏迷狀態(tài)，身體消瘦，脈搏快，細弱，脾臟明顯腫大，肝臟肋下可觸及，腹部膨隆，腹水征陽性，腹壁靜脈曲漲，呈“海蛇頭”狀；腹部超聲檢查顯示明顯腹水征，肝密度異常，肝門靜脈擴張，脾臟腫大。實驗室檢查顯示肝功能嚴(yán)重損害。診斷為肝硬化合并肝門靜脈高壓癥。

23、,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,問題： (1) 引起肝門靜脈高壓的原因有哪些？ (2) 肝門靜脈高壓時，肝門靜脈內(nèi)的血液通過哪幾條途徑流往腔靜脈系統(tǒng)。 (3) 解釋患者出現(xiàn)嘔血、黑便、腹壁靜脈曲張、脾腫大以及肝腹水的原因。 (4) 常用的肝門靜脈分流術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？,人民衛(wèi)生出版社8年

24、制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,分析： 肝硬化是一種慢性、進行性、彌漫性肝病。我國以病毒性肝炎所致肝硬化為主，國外以酒精中毒多見。其臨床表現(xiàn)以肝功能損害和肝門靜脈高壓為主，晚期常出現(xiàn)消化管出血等并發(fā)癥。 肝門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)是廣泛的肝細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生及纖維化導(dǎo)致肝硬化，以及嚴(yán)重的肝臟血液循環(huán)障礙。由此引起肝門靜脈系統(tǒng)阻力增加和血流

25、量增多最終導(dǎo)致肝門靜脈高壓癥。脾腫大、門—腔靜脈側(cè)支循環(huán)的建立和開放以及腹水是肝門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,脾腫大是由于肝門靜脈高壓，脾長期淤血而致。肝門靜脈壓力升高，消化器官和脾的回心血流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門、腔靜脈系統(tǒng)許多部位之間建立門—腔靜脈側(cè)支循環(huán)。主要有：①肝門靜脈系的胃左靜脈與上腔靜脈系的食管靜脈吻合形成的食管靜脈叢；②肝門靜脈系的直腸上靜脈

26、與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈吻合形成的直腸靜脈叢；③肝門靜脈系的附臍靜脈通過臍周靜脈網(wǎng)與腹壁上靜脈、胸腹壁靜脈、腹壁下靜脈和腹壁淺靜脈相吻合，形成肝門靜脈與上、下腔靜脈之間的吻合。食管靜脈叢靜脈曲張，管壁變薄，當(dāng)粗糙的食物通過時易破裂出血，導(dǎo)致嘔血，柏油樣便，甚至出現(xiàn)失血性休克。臍周靜脈迂曲可呈現(xiàn)“海蛇頭”樣。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，原因是肝門

27、靜脈壓力增高，腹腔內(nèi)臟血管床壓力增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受損，血漿中白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲，是引起腹水的重要原因。 對嚴(yán)重的肝門靜脈高壓病人，外科常采用腸-腔靜脈吻合術(shù)或者脾-腎靜脈吻合術(shù)進行分流，使腸系膜上靜脈或者腎靜脈的血液不經(jīng)過肝門靜脈和肝，直接回流到下腔靜脈，從而達到緩解肝門靜脈高壓的目的。 本例病人有十余年的乙型肝炎病史，具有典型

28、的肝硬化和肝門靜脈高壓癥的癥狀和體征。入院前出現(xiàn)急性大量嘔血和柏油樣便，說明食管下段已發(fā)生靜脈破裂，病人已處失血性休克狀態(tài)。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,6.迷走腎血管所致腎盂積水 女孩，5歲，因有周期性發(fā)熱和左側(cè)腰部間歇性銳痛的病史，被送至診所。其母親訴說這些病癥每數(shù)月發(fā)作一次，持續(xù)一兩天，伴有惡心、嘔吐。還訴

29、患兒食欲不振，最近8個月體重未增加?；純罕凰腿雰和t(yī)院進一步檢查。檢查：患兒營養(yǎng)極度不良，但發(fā)育正常，左腎稍腫大、觸痛。尿檢驗發(fā)現(xiàn)大量膿細胞。體溫37.6℃，白細胞計數(shù)增加。患者靜脈腎盂造影，顯示左側(cè)腎盂和腎盞中度擴大。右腎正常。在局部麻醉下進行膀胱驚鏡檢查并行雙側(cè)輸尿管插管。從右側(cè)輸尿管流出的尿液是清亮的，而左側(cè)的尿則是渾濁的，并含有膿液。繼而行左側(cè)輸尿管、腎盂造影。左尿路X線片顯示腎盂、腎盞擴大及在輸尿管腎盂連接處，出現(xiàn)清晰的充盈缺

30、損和狹窄。診斷為左腎中度積水（腎盂、腎盞擴大），輸尿管腎盂連接處梗阻，可能由于迷走的血管壓迫所致。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,治療：行手術(shù)治療。手術(shù)時見左腎擴大，腎盂擴張。一條副腎動脈起于主動脈，經(jīng)左輸尿管前方至左腎下極。此動脈壓迫輸尿管。將動脈從輸尿管前松開，擴大的腎盂立即排空。暫時阻斷該動脈血流，觀察腎下部由此動脈供給的范圍。只看到輕度變色，這種變色只持續(xù)幾分鐘。于是將這條

31、副腎動脈結(jié)扎，切斷。 術(shù)后給予抗生素。順利康復(fù)。定期尿分析顯示腎盂感染逐漸好轉(zhuǎn)。每隔六個月做一次腎盂造影檢查，見腎盂和腎盞逐漸恢復(fù)到正常大小。兩年后其母訴說患兒已痊愈，無癥狀。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》,問題： (1) 迷走腎動脈（副腎動脈）有何臨床意義？ (2) 這些動脈起源于何處？