《外科腹部損傷》

1、,腹部損傷Abdominal injury,本章所需掌握內容,腹部損傷的臨床表現診斷*** 腹部損傷的鑒別診斷*** 腹部損傷的處理*** 肝脾和腸破裂的診斷*** 腹部閉合性損傷的急救和治療原則***,腹部損傷的分類：,一. 根據腹壁損傷分：1. 開放性損傷： （1）穿透傷：

2、有腹膜破損者 有腹膜刺激征； 有腹內組織、內臟自腹壁創(chuàng)口突出 （2）非穿透傷：無腹膜破損者,穿透傷診斷時應注意：,入口或出口異位；不在腹部而在胸、肩、會陰部；腹部切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內臟損傷的可能；出、入口與傷道不呈直線 ；傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。,2. 閉合性損傷： （1）局限在腹壁 （2）伴有臟器的損傷,腹部損傷的分類：,二.根據投射物分：貫通傷：有入口、出口者盲管傷：有入口無出

3、口者三.根據致傷源的性質分：銳器傷：銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的鈍性傷：鈍性傷一般為閉合性損傷四.醫(yī)源性損傷：　臨床上行穿刺、內鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷。,病因：,主要是腹部閉合性損傷：1. 腹部受傷、由鈍性暴力引起。 2. 下胸部暴力打擊而導致腹部內臟損傷。3. 常見內臟損傷是脾破裂→腸破裂→肝 破裂。,腹部損傷的范圍及嚴重程度、是否涉及內臟、涉及什么內臟,暴力的強度(主要是單位面積受力大

4、小)、速度、 硬度、著力部位和作用力方向 內臟的解剖特點、功能狀態(tài)以及是否有病理改變：肝、脾及腎的組織結構脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內臟更容易破裂臟器原來已有病理改變者更容易破裂腸道的固定部分(上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等)比活動部分更易受損；充盈的空腔臟器(飽餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。,臨床表現:,單純性腹壁損傷、挫傷無明顯的癥狀體征，因損傷器官性質不同而

5、異，分成二類: ? 腹腔實質性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂 ? 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂,臨床表現:,1. 腹腔實質性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）內出血： 面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。（2）腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內膽管斷裂時，因有膽汁污染而出現腹痛和腹膜刺激征。 胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對腹腔產生出血、腹膜刺

6、激征。泌尿系臟器損傷時可出現血尿。 (3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網膜內出血,臨床表現:,2. 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征（2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔 血）　　及稍后出現的全身感染癥狀（3）氣腹征：游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失 、腸麻痹　腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。,臨床表現:,3.實質性臟器和空腔臟器兩類器官

7、同時破裂　出血和腹膜炎兩種臨床表現可以同時出現。多發(fā)性損傷的臨床表現則更為復雜,診斷:,了解受傷過程＋取得體征＋有無多發(fā)性損傷是否有內臟損傷：診斷中最關鍵的問題什么性質的臟器受到損傷是否為多發(fā)性損傷。,一. 有無內臟損傷：,大多數癥狀典型而診斷清楚診斷困難的原因：內臟破損較小，腹內臟器損傷的體征尚未明顯表現出來單純腹壁損傷伴有嚴重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內臟損傷同時有腹部以外臟器的損傷：如顱腦損傷、

8、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷倩較嚴重而掩蓋了腹部內臟損傷的表現少數復合傷（胸、腦、胃）易忽視腹部情況,,1. 詳細了解受傷史： 受傷時間、地點、致傷條件、傷情、受傷至就診間的傷情變化和就診前的急診處理。受傷者不能答時，應詢問陪同者。 2. 全身情況觀察：P、R、T、BP，注意休克情況。 3. 全面有重點的體格檢查： 腹部壓痛、有肌緊張、反跳痛的程度和范圍；肝濁音界改變和

9、移動性濁音；腸蠕動；直腸指檢。 4. 進行必要的化驗： 實質性臟器破裂出血――RBC、Ht、Hb?； 空腔臟器破裂——WBC? ； 泌尿道損傷――血尿 ； 胰腺損傷――血、尿淀粉酶?,明確有無內臟損傷，必須做到,詳細詢問受傷情況：　受傷時間、地點、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。 生命體征變化：　測定體溫、呼吸、脈率和血壓，注意病人有無面色蒼白，脈搏加快、細

10、弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的情況。全面而有重點的體格檢查：　腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍；肝濁音界縮小或消失；腹部移動性濁音；腸蠕動是否減弱或消失；直腸指檢。,有下列情況之一者考慮為腹內臟器損傷：,腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進行性加重的趨勢，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者；早期出現明顯的失血性休克表現者；有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者；腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消

11、失者；腹部出現移動性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。,二. 什么臟器受到損傷？,實質性臟器破裂：內出血空腔臟器破裂：腹膜炎實質性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂：　出血和腹膜炎兩種臨床表現可以同時出現。明確是哪一類臟器破裂,,有惡性、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，傷在胃、上段小腸、下段小腸或結腸。有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽

12、涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。有膈面腹膜刺激表現（同側肩部牽涉痛者），提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂為多見。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。,明確是哪一類臟器破裂,三. 是否有多發(fā)性損傷？,腹內某一臟器有多處破裂； 腹內有一個以上臟器受到損傷； 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合 并損傷；腹部以外損傷累及腹內臟器。,四. 診斷不明時處理:,(1)實驗室檢查：實質性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值明顯下

13、降，白細胞計數可略有增高?？涨慌K器破裂時：白細胞計數明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現血尿。,四. 診斷不明時處理:,(2)B型超聲檢查：肝、脾、腎等實質性臟器損傷：確診率達90％左右。可發(fā)現直徑1－2cm的實質內血腫，并可發(fā)現臟器包膜連續(xù)性中斷和實質破裂等情況。腹腔積液：每lcm液平段，腹腔積液約有500ml空腔臟器破裂或穿孔：氣體對超聲的反射強烈，其在聲像圖上表

14、現為亮區(qū),四. 診斷不明時處理:,(3)X線檢查： 隔下游離氣體：空腸臟器破裂，一般腹腔內有50ml以上游離氣體時，X線片上便能顯示出來?；ò郀铌幱埃焊鼓ず笫改c或結、直腸穿孔時，腹膜后有氣體積聚腹腔內大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、橫結腸向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失選擇性血管造影對實質性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大?？梢妱用}

15、相的造 影劑外漏、實質相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。,四. 診斷不明時處理:,(4)CT檢查： 對軟組織和實質性器官的分辨力較高：CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結構是否正常，對實質性臟器損傷的診斷幫助較大。 對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低。,四. 診斷不明時處理:,(5)放射性核素掃描： 肝、脾及腎核素掃描有其特別的價值ECT對胃腸道出血的定位，具有更簡便、更準確和更經濟等優(yōu)點。每分鐘出血量少于1ml者

16、也可測出。間斷性出血：可選用在血循環(huán)中滯留時間較長的99mTc紅細胞標記法。,四. 診斷不明時處理:,(6)診斷性腹腔穿刺術： 抽到液體后，觀察血液、胃腸內容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。 ? 抽到不凝血，示實質性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。? 抽不到液體并不能完全排除內臟損傷，可改行腹腔灌注術。,腋,診斷

17、性腹腔灌洗術：,灌入500～1000ml無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項為陽性： ① 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容 物或內臟膀胱破裂有尿液； ② 顯微鏡下紅細胞計數超過100000/mm3，或白 細胞計數超過500/mm3； ③ 淀粉酶超過100索氏單位％； ④ 灌洗液中發(fā)現細菌者。,四. 診斷不明時處理:,(7)腹腔鏡：腹腔內積血較多：立即中轉剖腹手術腹腔內有胃腸液

18、、膽汁或糞便：空腔臟器破裂，有時能看到器官損傷的破口　腹膜后血腫：　　后腹膜隆起、呈橙黃色或暗紅色。,非手術治療,適應證：　①診斷已明確，為輕度的單純實質性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化?！、谕ㄟ^上述各項檢查，一時不能確定有無內臟損傷者。 　對于這些病例，在進行非手術治療的同時，應進行嚴密的病情觀察。,嚴密地觀察：,①每15－30分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時進行一次，注意有無腹膜炎的體征及其

19、程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細胞數、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術，或進行CT、血管造影等檢查。,觀察時做到：,① 禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹 腔污染。 ② 禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。,非手術治療措施,①輸血補液，防治休克：?、趹脧V譜抗生素

20、：　　預防或治療可能存在的腹內感染；?、劢澄改c減壓：　　疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時　④營養(yǎng)支持：,手術治療,適應征：已確定腹腔內臟器破裂者對于非手術治療者，經觀察仍不能排除腹內臟器損傷在觀察期間出現以下情況時，應終止觀察，進行剖腹手術,（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細胞計

21、數上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細胞計數進行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內容 物者；（8）胃腸出血不易控制者 ；,,,剖腹探查指征：,,救治順序和原則： 首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）→實質臟器損傷→空腔臟器損傷；對實質臟器損傷、失血性休克――應在抗休克的同時進行手術；在感染、空腔臟器的損傷――應最

22、好在休克糾正以后再進行手術。,手術原則,（1） 選擇合適的麻醉；（2） 選擇就近、易探查、易延長的切口；（3） 進腹后先注意有無氣體溢出，以判斷有無胃腸道破裂；（4） 全面而有步驟的探查：先肝脾實質性臟器→胃十二指 腸一部→空腸→回腸→結腸→直腸及系膜→盆腔器官 →切開胃結腸韌帶探查胃后壁和胰腺→切開后腹膜探 查十二指腸二三段。（5） 先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對穿破性損傷、 先處理污染重

23、、后處理污染輕的損傷。（6） 清理腹腔、酌情放置引流。,脾破裂splenic rupture,,一. 病理,1. 脾臟是腹部內臟最易受損的器官，其發(fā)病率占各種腹部損傷的40～50％。有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2. 分型：中央型破裂―破在脾實質深部被膜下破裂―破在脾實質周邊部真性破裂―破損累及被膜延遲性破裂―有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉為真性破

24、 裂，常發(fā)生在外傷后1～2周。,二. 診斷,1. 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2. 內出血征象：面色蒼白、脈搏加快、 休克；3. 腹膜刺激征；4. 移動性濁音（＋）、腹穿有血。5. Hb、Ht、RBC持續(xù)下降。,三. 治療,一經診斷，即刻手術。1、脾切除術：出血多，可以先控制出血后 再進行脾切除術；2、脾部分切除術：考慮脾免疫因素；3、脾修補術：也可采用經腹腔鏡電灼止

25、血　或縫合裂口 4、脾切除＋自體脾移植術。,肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis,一. 病理,肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％。肝硬化等慢性病變時發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。肝外傷的病理分類：①肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實質均裂傷；②包膜下血腫：實質裂傷但包膜完整：中央型裂傷：易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫深部實質裂傷：可伴有或無包膜裂傷肝被膜下破裂：也有轉為真性破裂的可能,二. 診

26、斷,1. 同脾破裂，但受傷部位在右側；2. 肝破裂有膽汁進入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征較脾破裂時明顯；3. 肝破裂、血液可經膽管進入十二指腸出 現黑便或嘔血；4. 繼發(fā)性肝膿腫：中央性破裂。,二．手術治療,原則：　徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。,1.暫時控制出血，盡快查明傷情：,手術切口應足夠大，充分顯露肝 阻斷入肝血流吸盡腹腔內積血:在正常人，常溫下阻斷入肝血流的安全時限可達30分鐘左

27、右；肝有病理改變(如肝硬變)時，不要超過15分鐘。迅速剪開肝圓韌帶和鐮狀韌帶，在直視下探查左右半肝的臟面和膈面顯露第二或第三肝門:如果在入肝血流完全阻斷情況下，肝裂口仍有大量出血，說明有肝靜脈或腔靜脈損傷。以紗布墊填塞傷口，壓迫止血，并迅速剪開受傷側肝的冠狀韌帶和三角韌帶予以查清,,單純縫合修補:單純裂傷，裂口深度小于2cm徹底清創(chuàng)和止血:出血和斷裂的膽管逐一結扎如果裂口內有不易控制的動脈出血，可以結扎肝固有 動脈其分支；如有

28、粉碎性肝破裂或肝組織挫傷嚴重的病人，可將損傷的肝組織整塊切除或肝葉切除術，盡可能的保留健康肝組織，切面的血管和膽管均應妥善結扎；較大的血管(門靜脈、肝靜脈)支或肝管損傷:修補； 填塞止血： 在無條件進行上述手術，創(chuàng)口內填入大網膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉以后，紗條填塞另 戳創(chuàng)引出，手術后5日起每日抽一段，7～10日抽完。,2.清創(chuàng)徹底止血、消除膽汁溢漏：,3. 建立通暢的引流：,在創(chuàng)面或肝周留置引流:　以引流出滲

29、 出的血液和膽汁。,三.非手術治療,非手術治療的指征：①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ－Ⅱ量度)⑤未發(fā)現其他內臟合并傷。,三.非手術治療,非手術治療成功的標準：①經輸液或輸血300－500ml后，血壓和脈率很快恢復正常，并保持穩(wěn)定。②反復B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內

30、積血量未增加或逐漸減少。,胰腺損傷injury of pancreas,,一.胰腺損傷的病生理：,占腹部損傷的 1～ 2％；損傷的原因：往往是由于車把、汽車方向盤等撞擊上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中線，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側，則多傷在胰尾。腹部開放性火器貫通傷和銳器刺傷多伴有胰腺和其他臟器的合并傷。常并發(fā)胰瘺；胰損傷的死亡率在 20％。,一. 臨床表現和診斷,1. 損傷部位：上腹部擠壓傷。2. 腹

31、膜炎：胰液積聚在網膜囊表現上腹明顯壓痛和肌緊張。經網膜孔胰液外滲進入腹腔而出現彌漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊腫。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。B型超聲：胰腺回聲不勻和胰腺周圍積血、積液。CT掃描：顯示胰腺輪廓是否完整及周圍有無積血、積液剖腹探查： ? 嚴重挫裂傷或斷裂； ? 胰腺附近有血腫，應將血腫切開， 檢查胰腺

32、。,二.治療原則,原則: 徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷 全面探查，弄清傷情: 切斷胃結腸韌帶探查胰腺的腹側面，按Kocher方法將十二指腸第二段掀起探查胰頭的背面及十二指腸，必要時切開Treitz韌帶探查胰體部及十二指腸第三、四段。確定有無主胰管破損或斷裂:,手術治療方法：,1. 胰腺部分破裂而主胰管未斷者：作修補；2. 胰體尾斷裂：行胰體尾切除，頭側主胰管結扎，縫合胰腺斷面。3. 胰頭斷裂：結扎頭

33、側主胰管和縫合胰腺斷端， 胰尾側斷端行空腸Roux-y吻合術。4. 放置引流：7～10天。5. 有胰瘺者：禁食給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)，應用 生長抑素,十二指腸損傷injury of duodenum,,十二指腸損傷特征：,十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低。如果發(fā)生，多見于十二指腸二部、三部。十二指腸周圍解剖關系復雜，生理學上又極為重要，一旦損傷，處理上常較其他臟器的損傷為難。,一．臨床表現及診斷,1．上腹部外傷

34、史。2．嚴重的腹膜后感染癥狀： 損傷在腹膜后部分，早期無明顯的癥狀，以后 向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏 松組織內擴散，導致腹膜后的感染，表現為持 續(xù)、進行性右上腹和腰背部疼痛。3．腹膜炎癥狀： 破裂發(fā)生在腹腔部分，破裂后有胰液和膽汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。,,4. 血性嘔吐： 5. X線：? 右腎和腰大肌輪廓模糊； ? 腹膜后氣泡，積氣多時，腎臟輪廓清

35、； ? 口服造影劑時見外溢；6.　腸內指檢可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體達到 盆腔腹膜后組織；手術探查：　十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁黃染或在橫結腸系膜根部有捻發(fā)音，此時應即切開十二指腸外側后腹膜或橫結腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。,二．治療,1．十二指腸壁間血腫：保守治療。2．十二指腸破裂修補術：十二指腸破裂口不大時補片術：裂口大而不能修補時，可覆蓋一段空

36、腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁上；或Roux－en－Y吻合法修補裂口3．完全斷裂：可閉合斷端，另作胃空腸吻合4.　十二指腸損傷合并胰腺損傷時：　　可采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術,4.合并膽總管損傷者，須作膽總管空腸或十二指腸吻合。十二指腸第二段損傷，需加作膽總管切開，并放置T管引流至少2周 5.十二指腸破裂的任何手術方式都應該附加減壓手術：　如經胃管、胃造口、空腸造口等行病灶、遠側十二指腸的減壓，以及膽囊造瘺或膽總

37、管造瘺等6.修補周圍放置引流：,,小腸破裂rupture of small intestine,一．臨床表現及診斷,小腸占據著中、下腹的大部分空間，易受傷1．腹部外傷史：2．腹膜炎癥狀：3．氣腹征：　但無氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當小裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維白素甚突出粘膜所堵塞者，可能無彌漫性腹膜的癥狀。,二．處理,應即刻手術。1．單純修補術：破口小時。2．小腸切除吻合術： ① 裂口較大或裂口

38、邊緣部腸壁組織挫傷嚴 重者； ② 小腸管有多處破裂者； ③ 腸管大部分或完全斷裂者； ④ 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。,結腸破裂rupture of colon,一.結腸破裂的特點：,結腸損傷發(fā)病率較小腸為低 結腸壁薄、血液供應差，結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現得較晚，但較嚴重。一部分結腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導致嚴重的腹膜后感染。,二．臨床表現及診斷,1．腹

39、部外傷史；2．嚴重的腹膜炎癥狀：因結腸內容物液 體成分少而細菌含量多；3．嚴重的腹膜后感染；4．氣腹征：,三．治療,1．一期修補： 裂口小、腹膜污染輕、全身情況良好。2．一期切除吻合術： 同上，主要限于右半結腸。3．腸造口、腸外置或一期切除吻合或修 補，近側行造口術，3～4周后再關閉　造口。適應破口大、污染重。,直腸損傷rectal rupture,一．診斷,直腸上段在盆腔底腹膜反折之上、下段則在反折之下

40、、損傷后表現是不同的1. 直腸損傷在腹膜反折以上：（1）腹膜炎癥狀：腹痛、腹肌緊張、反跳痛；（2）有消化道穿孔的氣腹征：2. 直腸損傷在腹膜反折以下： 主要表現為肛周感染，直腸周圍感染，　 直腸檢可以捫及直腸破裂口。,二．處理,1. 腹膜反折以上： ① 剖腹手術：直腸破裂口修補，同時行乙狀 結腸造口術， ② 2～3個月以后閉合造口

41、。2. 腹膜反折以下： ① 修補直腸破口； ② 充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散； ③ 乙狀結腸造口至直腸創(chuàng)口愈合，二期關閉 造口。,腹膜后血腫retroperitoneal hematoma,一.病因和病理,腹膜后臟器(胰、腎、十二指腸)損傷：多系高處墜落、擠壓、車禍等所致骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷：病理：腹膜后間隙血腫，并可滲入腸系膜間失血性休克：巨大血腫的失血量多達3000－4000m1,二.臨

42、床表現和診斷：,腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現并不恒定 腰脅部瘀斑(Grey Turner征)：內出血征象、腰背痛和腸麻痹：血尿：伴尿路損傷者里急后重感：血腫進入盆腔者可有，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起B(yǎng)超或CT檢查：腹腔穿刺或灌洗：腹膜破損而使血液流至腹腔內,三.手術治療,后腹膜并未破損 ：血腫有所擴展，則應切開后腹膜，尋找破損血管，予以結扎或修補；無擴展，可不予切開；后腹膜已破損，則應探查血腫