兒童用藥

1、11兒童用藥分析初曉藝林彬第一部分第一部分兒童用藥特點(diǎn)兒童用藥特點(diǎn)兒童是指14周歲以下的小兒，通常分為新生兒期（neonatalperiod，出生后28天內(nèi)）、嬰兒期（infancy，出生后1個(gè)月～1周歲，亦稱(chēng)乳兒期）、幼兒期（toddlar’sage，1～3周歲）、學(xué)齡前期（preschoolage，3～67周歲）、學(xué)齡期(schoolage，女6、男7～女12、男13周歲，亦稱(chēng)青春期前）、青春期或少年期（adolescence，女1

2、1～12周歲至17～18周歲，男13～14周歲至18～20周歲）。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，組織器官的生理功能和生化代謝尚不完善。隨著年齡的增長(zhǎng)，在解剖、生理、生化、病理、免疫等方面不斷變化，如身高、體重、體表面積、組織器官均在逐步增長(zhǎng)，在不同階段有不同的生理生化功能特點(diǎn)，對(duì)藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化等過(guò)程和藥物敏感性均有影響。因此，兒童用藥并不是成人劑量的簡(jiǎn)單縮減。兒童用藥應(yīng)正確選擇藥物，合理使用藥物，保證用藥安全。一、新生兒用藥特點(diǎn)新生

3、兒的生理功能及生化代謝過(guò)程處于從宮內(nèi)到宮外生活急劇變化的適應(yīng)過(guò)程，如肺呼吸的建立、消化及排泄功能的啟動(dòng)、血液循環(huán)的改變等，這些以迅速變化的生理過(guò)程為特征的新生兒期，決定了其對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等體內(nèi)過(guò)程，不同于其他年齡組的小兒，更不同于成人，尤其是新生兒臟器發(fā)育尚不成熟，多數(shù)酶系統(tǒng)不夠健全。因此，新生兒的用藥諸如給藥的劑量、給藥的間隔時(shí)間、給藥的途徑等，必須確切掌握新生兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和藥效學(xué)的規(guī)律，才能保證安全有效地用藥，既使

4、藥物發(fā)揮治療作用，而又不致出現(xiàn)毒性反應(yīng)。(一）新生兒藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)1藥物的吸收吸收是指藥物經(jīng)用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，吸收的速度與程度取決于藥物的理化特性、機(jī)體的狀況和給藥途徑。（１）口服給藥新生兒胃液接近中性，pH可達(dá)6~8，但在出生后24~48h內(nèi)下降至1~3，生后10天左右回升至6～8，接近中性，然后漸降，至2歲后才逐漸達(dá)成人水平。早產(chǎn)兒出生后pH沒(méi)有下降的過(guò)程，而且出生后1周內(nèi)幾乎沒(méi)有胃酸分泌。因此，新生兒對(duì)不耐酸的口服青霉

5、素類(lèi)（青霉素、氨芐西林、阿莫西林等）吸收完全，生物利用度高，受胃酸破壞少，血藥濃度較成人高。新生兒胃排空時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6~8h(出生6~8個(gè)月后才接近成人），因此，主要在胃部吸收的藥物表現(xiàn)吸收完全，如β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、地高辛等。新生兒小腸液pH高，可影響藥物的化學(xué)穩(wěn)定性和非離子態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)，腸道菌群量少，菌種特點(diǎn)不同且變化較大，由于細(xì)菌代謝類(lèi)型不同，也可影響一些藥物的吸收。新生兒腸蠕動(dòng)不規(guī)則，使藥物吸收無(wú)規(guī)律，難以預(yù)測(cè)，因此新生兒口服給藥的吸收與成

6、人不同，有些33含量豐富，血腦屏障發(fā)育尚未完善，脂溶性藥物易分布入腦，而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如全身麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜藥及嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等，故新生兒最好避免使用嗎啡及苯巴比妥類(lèi)藥物。（２）藥物與血漿蛋白結(jié)合率新生兒血漿蛋白含量少，藥物與其結(jié)合率較成人低，如苯巴比妥的蛋白結(jié)合率僅為35%～40%(成人60%)，若再患有嚴(yán)重感染、營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥，則藥物與血漿蛋白結(jié)合得更少。這影響藥物的分布，造成游離血藥濃度過(guò)高，如苯妥英鈉游離型占11%

7、(成人僅占6%～7%)，使其藥理作用增強(qiáng)而易引起不良反應(yīng)甚或中毒，因此，當(dāng)需應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)、口服抗凝藥、青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、苯巴比妥、苯妥英鈉、氯丙嗪、吲哚美辛、水楊酸類(lèi)、利尿藥等高蛋白結(jié)合率的藥物，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。另外，由于新生兒出生后紅細(xì)胞大量破壞，血中膽紅素濃度很高，而葡萄糖醛酸結(jié)合能力很低，大部分膽紅素與血漿蛋白結(jié)合，此時(shí)若使用血漿蛋白結(jié)合率高的藥物（如磺胺、水楊酸鹽、呋塞米、苯妥英鈉、吲哚美辛、西地蘭、水溶性維生素K、氨芐青霉素

8、安鈉咖等），可將大量結(jié)合型的膽紅素游離出來(lái)，由于新生兒血腦屏障功能差，游離的膽紅素可通過(guò)該屏障進(jìn)入腦脊液與腦核蛋白結(jié)合，引起核黃疸。與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白的藥物見(jiàn)表1。不過(guò)，易被藥物透過(guò)的血腦屏障，亦可有利于抗菌藥物對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的治療。表1與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合的藥物作用強(qiáng)度作用強(qiáng)度藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)作用極強(qiáng)X線(xiàn)造影劑作用強(qiáng)新生霉素、吲哚美辛、磺胺甲惡唑、水溶性合成維生素K、苯唑西林、地西泮、毛花苷丙作用較強(qiáng)水楊酸鹽、安鈉咖、洛貝林

9、、磺胺異惡唑、磺胺嘧啶、甲苯磺丁脲、毒毛花苷K作用弱醋?；前贰⒓t霉素、卡那霉素、青霉素、腎上腺素、潑尼松龍、氯丙嗪3藥物的代謝肝臟是藥物代謝的最重要器官。藥物在肝臟中的轉(zhuǎn)化包括氧化、還原、水解(這些為這些為Ⅰ相反應(yīng)）和結(jié)合（為Ⅱ相反應(yīng)）。新生兒肝臟尚未發(fā)育成熟，酶系統(tǒng)發(fā)育未趨完善，Ⅰ相反應(yīng)酶（細(xì)胞色素P450，cytochromeP450）的活性于出生一周后才逐漸達(dá)成人水平，Ⅱ相反應(yīng)酶活性則需較長(zhǎng)時(shí)間才能正常適應(yīng)。藥物代謝在出生頭幾天主

10、要靠乙?；磻?yīng)，此反應(yīng)酶活性需出生4周才達(dá)成人水平，因此，需由乙?；x的磺胺類(lèi)藥物在血中游離型濃度較成人為高。另外，由于新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，藥物與葡萄糖醛酸的結(jié)合也顯著減少。因此藥物在肝臟的代謝率減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)。如吲哚美辛、水楊酸鹽和氯霉素等，若不適當(dāng)調(diào)節(jié)給藥方案（給藥劑量、給藥間隔及療程），往往會(huì)造成藥物蓄積中毒。新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，肝臟的結(jié)合反應(yīng)主要靠硫酸或甘氨酸的結(jié)合來(lái)代償，如對(duì)乙酰氨基酚，在成人與葡萄糖醛