人工髖、膝關節(jié)置換技術 臨床應用能力評價申請表

1、附件1受理編號：受理編號：人工髖、膝關節(jié)置換技術臨床應用能力評價申請表申請單位：申請單位：（公章）（公章）執(zhí)業(yè)許可證號碼：執(zhí)業(yè)許可證號碼：所在地：地：市申請日期：申請日期：年月日廣東省衛(wèi)生廳制醫(yī)療機構基本情況醫(yī)院名稱地址郵政編碼性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）專科醫(yī)院（）其它：醫(yī)院等級，未評□聯(lián)系人聯(lián)系電話住院人次(人次年)2010年2011年2012年住院手術人次(人次年)2010年2011年2012年門急診人次(人次年)2010年2011年201

2、2年骨科設置時間：床位數(shù)：張關節(jié)外科床位數(shù)：張完成各類骨科手術例數(shù)（例年）2010年人工膝關節(jié)置換手術例數(shù)（例年）人工髖關節(jié)置換手術例數(shù)（例年）2011年2012年近五年是否發(fā)生與骨科人工關節(jié)置換手術有關的醫(yī)療事故：是□否□例具備髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)名具備膝關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)名輔助科室醫(yī)學影像科能夠利用多普勒超聲設備進行常規(guī)檢查和無創(chuàng)性檢查與血流動力學檢查：是□否□磁共振（MRI）：有□無