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文檔簡(jiǎn)介
1、入院病歷入院病歷姓名：李秋水性別：男年齡：3歲7個(gè)月籍貫：廣東省病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠家長(zhǎng)姓名：暫缺與患兒關(guān)系：母子住址：湛江市遂溪縣入院日期201109194：00pm病史記錄日期201109194：00pm主訴主訴：反復(fù)低熱伴咳嗽20余天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患兒反復(fù)低熱伴咳嗽20余天，發(fā)熱體溫多為37.5～37.9℃(腋溫)，最高達(dá)38.4℃，常于凌晨一時(shí)至七時(shí)體溫上升，伴睡眠不佳，無(wú)盜汗，近3日來(lái)體溫均低于37.6℃?？人猿?/p>
2、為單咳，有痰，不易咯出，偶伴輕度氣促，無(wú)顏面及口周潮紅、發(fā)紺?；純河?0110629因首發(fā)支氣管肺炎入院治療好轉(zhuǎn)后出院，所就診醫(yī)院不詳，所用藥物不詳。后（時(shí)間不詳）有咳嗽癥狀，遂于20110728開(kāi)始服中藥治療，咳嗽癥狀消失。患兒于20余日前發(fā)熱伴咳嗽，繼續(xù)服用中藥治療未見(jiàn)明顯效果。9月16日來(lái)我院門(mén)診，予青父母身體健康?；純河赡赣H照管。體格檢查體格檢查一般測(cè)量：體溫37.5℃，脈搏118min，呼吸（暫缺），血壓（暫缺），體重15.0
3、kg，身長(zhǎng)101cm頭圍51cm，胸圍55cm，腹圍49cm。一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，精神稍差。皮膚皮膚彈性正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹出血點(diǎn)，無(wú)水腫，無(wú)潰瘍。淋巴結(jié)（暫缺）頭部頭顱：無(wú)畸形，前囟已閉，頭發(fā)烏黑。眼：眼瞼無(wú)浮腫，無(wú)眼瞼下垂、眼球凸出，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明。鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻腔分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)。耳：雙外耳道無(wú)紅腫，無(wú)溢膿、溢液，外耳無(wú)畸形?？谇唬捍綗o(wú)皸裂，紅潤(rùn)，粘膜無(wú)潰瘍，無(wú)特殊臭味，乳牙16個(gè)
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