病歷模板

1、主訴：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，要求口腔檢查?，F(xiàn)病史：近日，患者偶然發(fā)現(xiàn)牙面有棕色斑塊，無(wú)任何不適，但影響美觀，來(lái)診。檢查：C6牙合面有褐色斑點(diǎn)，探針檢查有粗糙感或能鉤住探針尖端，無(wú)刺激痛，無(wú)激發(fā)痛。建議：C6窩洞充填術(shù)處理：C6去齲，備洞，樹(shù)脂充填診斷：C6淺齲主訴：右下后牙酸痛不適半月現(xiàn)病史：半月前，患者自覺(jué)對(duì)酸甜食物敏感，過(guò)冷過(guò)熱食物能產(chǎn)生酸痛感覺(jué)，冷刺激尤為顯著，但刺激去除后癥狀立即消失。近日來(lái)，癥狀日趨嚴(yán)重，影響進(jìn)食，來(lái)診。檢查：C6牙

2、合面齲洞，探（），叩（），冷（），無(wú)松動(dòng)。建議：C6窩洞充填術(shù)處理：C6去齲，備洞，鋅基墊底，充填診斷：C6中齲主訴：右下后牙進(jìn)食時(shí)疼痛一周余現(xiàn)病史：一周前，患者進(jìn)食時(shí)食物嵌塞疼痛，冷熱刺激疼痛明顯，但進(jìn)食后刺激去除癥狀立即消失，無(wú)自發(fā)痛。近日來(lái)，癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，影響進(jìn)食，來(lái)診。檢查：C7牙合面齲洞，探（），叩（），冷（），無(wú)松動(dòng)，一過(guò)性冷熱刺激痛。X線片示齲洞較大，無(wú)穿髓。建議：C7窩洞充填術(shù)。處理：C7去齲，備洞，鋅基雙層墊底，充填

3、。（或氫氧化鈣墊底，充填）診斷：C7深齲主訴：右上后牙進(jìn)食時(shí)疼痛不適兩周余現(xiàn)病史：患者進(jìn)食時(shí)，冷熱刺激疼痛明顯，進(jìn)食后疼痛緩解，影響進(jìn)食，來(lái)診。檢查：A6合面銀補(bǔ)，探（），叩（），冷（），無(wú)松動(dòng)。X線片示：在充填體的窩洞邊緣有以密度減低的不規(guī)則窄縫，邊緣不光滑。建議：A6重新窩洞充填術(shù)處理：A6去補(bǔ)，去齲，，備洞，鋅基雙層墊底，充填。診斷：A6繼發(fā)齲主訴：右下后牙充填體脫落一周余檢查：C6充填體部分脫落，窩洞暴露建議：C6重新窩洞充填術(shù)

4、處理：C6去補(bǔ)，洞形修整，充填診斷：C6補(bǔ)脫體預(yù)備制作臨時(shí)冠，制取印模。4.復(fù)診：戴冠。診斷：A6慢性牙髓炎主訴：右上后牙感覺(jué)不適兩周余現(xiàn)病史：兩周前，患者右上后牙不適，于就近醫(yī)院行根管治療。近日來(lái)，患者自覺(jué)患牙隱痛，放散性痛，溫度刺激痛。檢查：A6合面銀補(bǔ)部分脫落，探（），叩（），冷（），無(wú)松動(dòng)。X線片顯示：A6已行根管治療。建議：1.A6RCT再治療2.冠修復(fù)處理：1.A6去除充填物，局麻下拔除殘髓，根管預(yù)備，腭根40#20mm，近

5、頰235#18mm遠(yuǎn)頰35#18mm，F(xiàn)C暫封，一周后復(fù)診。2.根管充填去除暫封，根管沖洗干燥，牙膠尖充填，牙合面充填。3.冠修復(fù)去除牙合面封料，根管內(nèi)置入根管釘，樹(shù)脂充填。排齦，牙體預(yù)備。制取印模。4.復(fù)診：戴冠。診斷：A6殘髓炎主訴：右下后牙不適兩月余現(xiàn)病史：近日來(lái)，患者右上后牙自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，冷熱刺激疼痛加劇，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)食時(shí)患牙疼痛，不敢用患側(cè)咀嚼食物，嚴(yán)重影響進(jìn)食及睡眠，來(lái)診?；颊哂虚L(zhǎng)期牙周炎病史。檢查：C6牙體完好，探

6、之有較深牙周袋，約8mm，探（），叩（），冷（），無(wú)松動(dòng)。X線片顯示：C6遠(yuǎn)中牙槽骨吸收至根尖13根分叉處有暗影。建議：1.C6根管治療2.冠修復(fù)處理：1.C6開(kāi)髓，揭頂，去髓，根管預(yù)備，遠(yuǎn)中根40#19mm，近頰35#18mm，近舌35#18mm，F(xiàn)C暫封，一周后復(fù)診。2.根管充填去除暫封，根管沖洗干燥，牙膠尖充填，牙合面充填。3.冠修復(fù)去除牙合面封料，根管內(nèi)置入根管釘，樹(shù)脂充填。排齦，牙體預(yù)備。制取印模。4.復(fù)診：戴冠。診斷：C6逆