病歷模板

1、首次病程記錄病史特點(diǎn)：病史特點(diǎn)：患者張XX，女，53歲，有色金屬合金廠退休工人，因“左側(cè)乳房腫塊5月”為主訴入院。1、患者為中老年女性，53歲，病程長，起病緩。2、患者自行發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊，5月來，腫塊由約1.51cm大小增大至約3.53cm大小，曾在社區(qū)醫(yī)院口服“逍遙丸”等治療無效，即來我院。門診行鉬靶及B超均提示左乳腫塊惡變可能，故收入我科。既往有“高血壓”病史5年，血壓波動于1481209580mmHg之間，間斷服用“氨氯地平片5m

2、gqd”血壓控制尚可。3、查體：T36.5℃，P80次分，R20次分，BP13895mmHg，神清查合，發(fā)育正常，自主體位，心肺腹檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征。左腋下可觸及三枚腫大淋巴結(jié)，最大的約1.511cm，無壓痛，無粘連及融合，活動尚可。右腋下及雙側(cè)鎖骨上淋巴未捫及。雙乳發(fā)育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，該處皮膚輕度“橘皮樣”改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內(nèi)陷。外上象限可觸及一約543cm腫塊，無觸痛

3、，表面不光滑，界限不清，與皮膚輕度粘連，活動欠佳。雙乳無紅腫，無乳頭溢液。4、輔查：血常規(guī)WBC7109L，N70%，L30%。鉬靶片及B超均提示在左乳房外上象限腫塊、以惡變可能性大。胸片及肝臟B超無異常發(fā)現(xiàn)。擬診討論：擬診討論：高148mmHg，大于140mmHg，收縮壓最高95mmHg，大于90mmHg；（2）患者為53歲女性，無其他危險因素及并發(fā)癥。鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓?。豪^發(fā)性高血壓病發(fā)病年齡較早，多見于40歲以前，血壓增高明

4、顯，有明顯的伴隨癥狀，常規(guī)降壓藥治療效果不好。該患者情況與之不符，且無腎臟、內(nèi)分泌等疾病，不支持該診斷。診療計劃：診療計劃：1、進(jìn)一步完善二便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血象，心電圖，胸片，腹部B超等相關(guān)檢查。2、口服氨氯地平5mgqd，監(jiān)測血壓Bid。3、粗針穿刺，明確病理診斷后再行下一步診療計劃。醫(yī)生簽名：日常病程記錄示例日常病程記錄示例2012.6.1610:00患者無不適主訴，精神食欲好，兩便無明顯異常，睡眠佳。BP12885mm