急性闌尾炎完整病歷模板-男性

1、入院記錄入院記錄主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天。現(xiàn)病史：三天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈陣發(fā)性發(fā)作，約10小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇無肩背及會(huì)陰放射痛伴惡心、乏力、納差，無嘔吐、心悸、憋喘，無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，無腹脹、腹瀉、膿血便及里急后重，無抽搐、昏迷。發(fā)病后即在村衛(wèi)生室治療(具體不詳），效不佳，今來我院就診。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。既往史：平素體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無藥

2、物及食物過敏史。無外傷、手術(shù)及輸血史。個(gè)人史：出生于本地，無長期外地居留史，無疫水疫區(qū)接觸史。，務(wù)農(nóng)，生活規(guī)律，不嗜煙酒。家庭史：否認(rèn)家族中有高血壓、糖尿病、高血脂癥史；否認(rèn)有其他遺傳性、傳染性疾病史。...體格檢查T36.8℃P80次分R18次分BP12070mmHg(kPa)發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，強(qiáng)迫體位，痛苦貌，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，正常大小。雙眼瞼無水腫，眼結(jié)膜無

3、充血，兩側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，鼻無異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，無強(qiáng)直，無頸靜脈怒張。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大，頸部未及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，胸骨無壓痛。雙乳對(duì)稱，未及腫塊。肋間隙正常，雙肺呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，觸覺語顫無差異，雙肺叩診音清，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大。心臟律齊，心率：80

4、次分各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部情況詳見?？魄闆r。肛門直腸、外生殖器未見異常。脊柱及四肢無畸形活動(dòng)自如。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r腹部平坦對(duì)稱，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹部靜脈曲張。右下腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為著。未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及肝腎區(qū)無叩痛無移動(dòng)性濁音腸鳴音正常。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性。手術(shù)記錄麻醉成功后，取平臥位，碘伏紗布?jí)K常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌手術(shù)單，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作一切口，長約7cm

5、，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，，止血護(hù)皮。打開腹膜進(jìn)入腹腔，術(shù)中見闌尾長約7cm直徑約0.8cm.，充血、腫脹、表面覆有膿苔，腔內(nèi)充滿膿液。術(shù)中診斷急性化膿性闌尾炎。4號(hào)絲線雙重結(jié)扎闌尾系膜，順行切除闌尾，殘端結(jié)扎，碘伏拭擦殘端并予以荷包縫合包埋。查無出血，清點(diǎn)器械輔料無誤，縫合腹膜，依次縫合切口各層。術(shù)順利，出血少，麻醉效果滿意，術(shù)后安返病房術(shù)后記錄今日10:3011:00在腰椎麻醉下行闌尾切除術(shù)，

6、術(shù)中診斷：急性化膿性闌尾炎。術(shù)中見闌尾長7cm直徑0.8cm充血、腫脹、表面覆膿苔腔內(nèi)充滿膿液。順行切除闌尾，系膜予雙重結(jié)扎，殘端予結(jié)扎后荷包縫合包埋。術(shù)中順利，出血少，麻醉滿意，術(shù)畢安返病房。予以抗感染、能量支持等治療，密切觀察患者生命體征，防止術(shù)后腹腔出血的發(fā)生。20140628副主任醫(yī)師查房術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，精神可，睡眠可。無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐。.訴切口處疼痛，能耐受。查：切口處敷料包扎在位固定，無滲血滲液現(xiàn)象。