病案首頁的規(guī)范化填寫ppt課件

1、集團(tuán)醫(yī)療管理中心 韓歡,病案首頁的規(guī)范化填寫,病案首頁的重要性,1、為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；,2、為醫(yī)療管理、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；,3、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明；,4、牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證；是保護(hù)醫(yī)生的重要證據(jù)；,醫(yī)療付費(fèi)方式的改變，醫(yī)院的屬性定位，迫使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)問題被提到醫(yī)院管理者面前。病案信息管理與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的重要性將更加緊迫的重新被認(rèn)識(shí)和理解。,醫(yī)療付費(fèi)方式

2、,疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。,疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制（DRGs-PPS）為對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。,5、為DRGs病種付費(fèi)管理提供依據(jù)；,病案首頁共有二頁，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和住院費(fèi)用情況6個(gè)組成部分，近100個(gè)信息點(diǎn)。,一、患者基本情況,1、

3、姓名 （1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？?、 駕駛證等）如實(shí)填寫； （2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。 是一個(gè)不容易出錯(cuò)的點(diǎn)，但一旦出錯(cuò)，將帶來不可避免的損失； 姓名的錯(cuò)誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。,一、患者基本情況,,2、性別 患者性別為男，

4、身份證倒數(shù)第二位是偶數(shù)的情況時(shí)有發(fā)生，要求我們?cè)诨颊咝詣e序號(hào)填寫的時(shí)候要認(rèn)真仔細(xì)。,4、國(guó)籍 中國(guó),3、出生日期 出生日期要與身份證號(hào)相一致，與年齡相一致。,一、患者基本情況,,盡量詳細(xì),5、出生地指患者出生時(shí)所在地點(diǎn) ；6、籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫到市、縣；7、現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常 住地址，應(yīng)具體到村組，社區(qū)，街道 ；8、戶口地址指患者戶籍登記所在地 址，按戶口所在地填寫；9、工作單位指患

5、者在就診前的工作 單位及地址；,一、患者基本情況,10、聯(lián)系人“關(guān)系” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 11、電話 患者本人和聯(lián)系人的電

6、話都應(yīng)該如實(shí)填寫。,一、患者基本情況,,12、身份證 （1）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫，注 意與出生日期的核對(duì)； （2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師 需口頭詢問，患者自身不能確定的填 “不祥”；注：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)，不能空項(xiàng)！,一、患者基本情況,13、職業(yè)

7、 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.0）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國(guó)家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70.無業(yè)人 80.退（離）休人員 90.其他,一、患者基本情況,

8、14、婚姻 （1）指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2）兒童一律填1未婚，不能填寫9其他。15、入院途徑指患者收治入院治療的來源 本院急診、門診診療后入院; 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院; 其他途徑入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填9其他。

9、,一、患者基本情況,16、轉(zhuǎn)科科別 （1）有轉(zhuǎn)科，用 “→” 表示轉(zhuǎn)接，寫清楚轉(zhuǎn)科科別； （2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。17、實(shí)際住院 （1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天； （2）入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。,二、診斷治療情況,二、診斷治療情況,1、入院病情 有： 對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確； 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未 確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；

10、 情況不明：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明； 無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng) 本次出院診斷的診斷條目。,三、手術(shù)情況,注：上述信息在手術(shù)記錄上要填寫完整，否則信息無法提??！,三、手術(shù)情況,5、一個(gè)相符合 手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中,手術(shù)切口等級(jí),,,手術(shù)切口清潔程度,三、手術(shù)情況,只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。

11、 隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢(shì)在必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對(duì)醫(yī)院來說是爭(zhēng)取最大限額費(fèi)用報(bào)銷的有力數(shù)據(jù)。,重要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作；它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作；通常與主要疾病診斷相關(guān)；填寫手術(shù)和操作時(shí)，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。,三、手術(shù)情況,三、手術(shù)情況,手術(shù)編碼的書寫順序 例如：患者因眼外傷（眼球穿通

12、傷）入院，先行角膜清創(chuàng)縫合術(shù)，再進(jìn)行后入路玻璃體切除術(shù)。 1、后入路玻璃體切除術(shù)， 2、角膜清創(chuàng)縫合術(shù)。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序，但對(duì)科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分有用。,,重要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作；它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作；通常與主要疾病診斷相關(guān)；填寫手術(shù)和操作時(shí)，不考慮它與

13、出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。,三、手術(shù)情況,,主要手術(shù)的選擇： 首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作 其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫,三、手術(shù)情況,0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,三、手術(shù)情況,準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口,不同切口的感

14、染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為7％，污染切口為20％，污穢-感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。,四、其他情況,1、損傷、中毒（S T碼） 在國(guó)際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時(shí)間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、進(jìn)行的活動(dòng)等。 它直接反映了患者損傷或

15、者中毒的根本原因。,,四、其他情況,根本原因包括：一、意外二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng)六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡 要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。,四、其他情況,2、病理診斷 （1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷 必填；編碼一定為（M/）碼；病理號(hào)必填； （2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)

16、必填；,四、其他情況,3、藥物過敏 按實(shí)際情況填寫“有”或“無”； 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4、死亡者尸檢 死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫清楚是否 同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”；不同意則 填“2”；患者未死亡寫“-”。,四、其他情況,5、血型、Rh （1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷 資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況 填寫相應(yīng)

17、的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不詳；6.未查。 （2）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行 血型檢查則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫。 （3）遵照對(duì)應(yīng)原則，即“6”、“4”對(duì)應(yīng)； “5”、“3”對(duì)應(yīng)；6、簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁上各 級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽字。,

18、,7、離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： （1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 （2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。,部分項(xiàng)目填寫說明,（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)

19、患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （ 4 ）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 (自動(dòng)出院告知書要有患者簽字) （5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

20、 （6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。此項(xiàng)慎重選擇,四、其他情況,8、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。9、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間，無顱腦損傷的情況寫“-”。,,DR

21、Gs是一種病例組合方式，他以出院病案首頁的主要診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多影響因素，將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，分門別類歸入不同的組。病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性對(duì)DRGs的分組十分關(guān)鍵。,五、DRGs對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)的要求,,五、DRGs對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)的要求,DRG（診斷相關(guān)分組）分類原理及方法將臨床處置類似、資源消耗相近的病例進(jìn)行歸類

22、，提供了一個(gè)隊(duì)住院病人進(jìn)行分類的、數(shù)量較少的編碼系統(tǒng)考慮下列因素： ① 病人的主要診斷、有無并發(fā)癥或伴隨疾??； ② 實(shí)施的治療過程； ③ 病人的年齡； ④ 病人的性別； ⑤ 病人出院狀況。,DRGs分組的數(shù)據(jù)需求,,五、DRGs對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)的要求,三個(gè)基本 要點(diǎn),規(guī)范病歷首頁診療項(xiàng)目的填寫，保證填寫質(zhì)量，并持續(xù)改進(jìn),重視病案編碼工作,重視信息化建設(shè)，改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，建立醫(yī)生工作站，建立病案

23、首頁管理系統(tǒng),病案首頁中最重要的內(nèi)容,正確選擇主要診斷，主要手術(shù)保證所有相關(guān)的其他診斷和所有的相關(guān)手術(shù)和操作都寫入病案首頁首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持。,主要診斷的選擇三大原則,對(duì)病人健康傷害最大消耗醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng),診斷舉例,診斷：真菌性角膜潰瘍,化膿性眼內(nèi)炎,角膜移植狀態(tài)手術(shù)：穿透性角膜移植術(shù),眼球內(nèi)容物剜出術(shù)診斷：眼球摘除術(shù)后狀態(tài),義眼臺(tái)暴露,結(jié)膜囊狹窄,瞼球粘連,屈光不正

24、手術(shù)：義眼臺(tái)修正術(shù),結(jié)膜囊成形術(shù),瞼球粘連松解術(shù)診斷：角膜移植狀態(tài)手術(shù)：角膜術(shù)后傷口裂開修補(bǔ)術(shù),診斷舉例,診斷：老年性白內(nèi)障,晶狀體不全脫位,繼發(fā)于其他眼部疾患的青光眼,前房角狹窄手術(shù)：前入路玻璃體切除術(shù),白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù),白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù),房角分離術(shù)；虹膜還納術(shù),虹膜周邊激光切除術(shù)診斷：原發(fā)性閉角型青光眼,老年性白內(nèi)障手術(shù)：白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù),白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù),房角分離術(shù)；人工晶體

25、復(fù)位術(shù)；虹膜周邊激光切除術(shù)診斷：老年性白內(nèi)障,角膜變性,屈光不正手術(shù)：白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù),白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)；人工晶體取出術(shù),前入路玻璃體切割術(shù),診斷舉例,診斷：特指手術(shù)隨診醫(yī)療,2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變手術(shù)：前房硅油取出術(shù)診斷：特指手術(shù)隨診醫(yī)療,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,翼狀胬肉手術(shù)：前入路玻璃體切除術(shù),人工晶體復(fù)位術(shù)診斷：老年性白內(nèi)障手術(shù)：淚囊-鼻腔吻合術(shù)[DCR手術(shù)]，淚道人工淚管植入術(shù),診斷舉例,診

26、斷：人工晶體植入術(shù)后,手術(shù)敷料和縫線的維護(hù)手術(shù)：角膜縫線拆除術(shù)診斷：玻璃體積血,2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變,具有眼內(nèi)晶狀體,原發(fā)性急性閉角型青光眼,糖尿病,高血壓病,視網(wǎng)膜裂孔手術(shù)：后入路玻璃體切割術(shù),視網(wǎng)膜前膜切除術(shù),視網(wǎng)膜激光凝固術(shù),玻璃體硅油置入術(shù),用于視網(wǎng)膜再附著診斷：慢性閉角型青光眼,老年性白內(nèi)障,青光眼,老年性白內(nèi)障,視神經(jīng)萎縮,翼狀胬肉,高血壓病手術(shù)：白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù),白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù),外路