《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

1、附件1《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表分娩信息產(chǎn)婦姓名住院病歷號(hào)接生單位新生兒性別出生日期年月日時(shí)分出生地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)出生孕周周健康狀況良好一般差體重克（g）身長(zhǎng)公分（cm）以上內(nèi)容由接生人員填寫，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)。接生人員簽字：填表日期：年月日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息新生兒姓名姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證號(hào)碼母親信息有效身份證號(hào)碼姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證號(hào)碼父親信息有效身份證號(hào)碼家庭住址姓名與新生兒關(guān)系領(lǐng)證有效身份證號(hào)碼《出

2、生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處3(1)若領(lǐng)證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書以及領(lǐng)證人本人有效身份證件原件；(2)對(duì)于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書面聲明，簽發(fā)機(jī)構(gòu)可在《出生醫(yī)學(xué)證明》上父親信息的相應(yīng)欄目處填寫“”。(3)對(duì)于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產(chǎn)婦姓名等相關(guān)信息不一致的，領(lǐng)證人需提供戶口登記機(jī)關(guān)的相關(guān)證明，必要時(shí)需提供法定簽定機(jī)構(gòu)有關(guān)親子鑒定的證明。4分娩信息中健康狀況可結(jié)合出生時(shí)的Apgar

3、評(píng)分判定；出生地依據(jù)新生兒出生所在地行政區(qū)劃名稱填寫。5在婦幼保健機(jī)構(gòu)出生的，在婦幼保健院后□內(nèi)劃“√“；在婦幼保健機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生的，在醫(yī)院后□內(nèi)劃“√”；由家庭接生員接生的，在家庭后□內(nèi)劃“√”；其他地點(diǎn)出生的，在其它后□內(nèi)劃“√“，并在“”上注明出生地點(diǎn)。6接生機(jī)構(gòu)名稱按接生的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的全稱填寫，簽發(fā)日期按實(shí)際簽發(fā)日期填寫。7副頁(yè)和存根相關(guān)內(nèi)容的填寫：(1)出生地點(diǎn)：與正頁(yè)“出生地“一致；(2)家庭住址：按照領(lǐng)證人提