中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件 肺脹

1、肺 脹,安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安　 徽　 省　中　醫(yī)　院,呼吸科,學(xué)習(xí)提綱,,,肺脹的定義是什么？肺脹證候特征是什么？肺脹的病因病機是什么？如何診斷肺脹？肺脹辨證要點為辨標(biāo)本虛實與辨臟腑陰陽，其主要內(nèi)容有哪些？肺脹治療原則是什么？肺脹分幾個證型進行辨證論治？其主證、治法、方藥是什么？肺脹病應(yīng)如何預(yù)防及調(diào)理？,概 念,定義,肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。表覡為胸部膨

2、滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫腹脹滿，肢體浮腫等。其病程纏綿，時輕時重，經(jīng)久難愈，嚴重者可出現(xiàn)神昏、痙血、喘脫等危重證候。,源流,1. 《靈樞·脹論》“肺脹者，虛滿而咳喘。”2. 《靈樞·經(jīng)脈》“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而咳喘。”3. 《金匱要略》“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣病?！?. 《證治匯補》“……有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛

3、實而施治?！?范圍,肺脹的臨床證候特點，與西醫(yī)學(xué)中慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺源性心臟病相類陛腦病則常見于肺脹的危重變證，可參考本節(jié)內(nèi)容進行辨治。但由于本病是臨床常見賓病，病理演變復(fù)雜多端，還當(dāng)與咳嗽、痰飲(支飲、溢飲)等互參，注意與心悸、惴腫)、喘厥等病證的聯(lián)系。,病因病機,,肺脹的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，而致肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，每因復(fù)感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。,病因,1. 久病肺虛如內(nèi)傷久咳、支飲、喘哮、肺癆等肺系慢

4、性疾患，遷延失治，痰濁潴留，壅阻肺氣，氣是常，還于肺間，日久導(dǎo)致肺虛，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。2. 感受外邪肺虛久病，衛(wèi)外不固，六淫外邪每易乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。,病機,病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，職司衛(wèi)外，為人身之藩籬，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，氣逆于上而為咳，升降失常則為喘。久則肺虛，肺之主氣功能失常，影響呼吸出入，氣壅滯，還于肺間，導(dǎo)致肺氣脹滿

5、，張縮無力，不能斂降。,若肺病及脾，子盜母氣，脾爽運，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，若久病肺虛及腎，金不生水，致腎氣憊，肺不主氣，腎不納氣，則氣喘日益加重，呼吸短促難續(xù)，吸氣尤為困難，動則更甚脈上通于肺，肺氣輔佐心臟治理、調(diào)節(jié)心血的運行，心陽根于命門真火，故肺虛治節(jié)失?；蚰I虛命門火衰，均可病及于心，使心氣、心陽衰竭，甚則可以出現(xiàn)喘脫等危候。,病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見同病。痰的產(chǎn)生，病初由肺氣郁脾失健運，津

6、液不歸正化而成，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁益潴留，喘咳持續(xù)難已。久延陽虛陰盛，氣不化津，痰從陰化為飲為水，飲留上焦，迫肺咳逆上氣，凌心則心悸氣短；痰濕困于中焦，則納減嘔惡，脘腹脹滿，便溏；飲溢肌膚剜水腫尿少；飲停胸脅、腹部而為懸飲、水臌之類。痰濁潴肺，病久勢深，肺虛不能治理調(diào)心血的運行，“心主’’營運過勞，心氣、心陽虛衰，無力推動血脈，則血行澀滯，可見心悸，脈結(jié)代，唇、舌、甲床紫紺，頸脈動甚。肺脾氣虛，氣不

7、攝血，可致咳血、吐血、僵等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，為調(diào)血之臟，心脈不利，肝臟疏調(diào)失職，血郁于肝，撩脅下，則致癩積。 痰濁、水飲、血瘀三者之間又互相影響和轉(zhuǎn)化。如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為：痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；瘀阻血脈，“血不利則為水”。但一般早期E濁為主，漸而痰瘀并見，終至痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。,病程中由于肺虛衛(wèi)外不固，尤易感受外邪而使病情誘發(fā)或加重。若復(fù)感風(fēng)寒，則可目外寒內(nèi)飲之證。感受風(fēng)熱或痰郁化

8、熱，可表現(xiàn)為痰熱證。如痰濁壅盛，或痰熱內(nèi)擾，閉目道，蒙蔽神竅，則可發(fā)生煩躁、嗜睡、昏迷等變證。若痰熱內(nèi)郁，熱動肝風(fēng)，可見顫，甚則抽搐，或因動血而致出血。 病理性質(zhì)多屬標(biāo)實本虛，但有偏實、偏虛的不同，且多以標(biāo)實為急。外感誘發(fā)時則{邪實，平時偏于本虛。早期由肺而及脾、腎，多屬氣虛、氣陰兩虛；晚期以肺、腎、JI主，氣虛及陽，或陰陽兩虛，但純屬陰虛者罕見。正虛與邪實每多互為因果。如陽虛衛(wèi)j固，易感外邪，痰飲難蠲；陰虛則外邪、痰濁易從熱

9、化，故虛實諸候常夾雜出現(xiàn)，每致愈頻，甚則持續(xù)不已。,一般來說，因本病多屬積漸而成，病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難期根治。尤其是老。者，發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生變端。故《證治匯補·咳嗽》說：“若肺脹壅遏，不‘眠，喘息鼻煽者難治。'’《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說：“上氣，面浮腫息，其脈浮大，不治，又加利，尤甚?！比鐨獠粩z血，則見咳吐泡沫血痰，或吐血、僵若痰迷心竅，肝風(fēng)內(nèi)動，則譫妄昏迷，震顫，抽搐

10、；如見喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈絕者，乃陰陽消亡危重之候。,病因病理,久病肺虛 肺氣壅滯感受外邪 邪氣壅肺痰瘀內(nèi)阻 滯留于胸,,,,,肺氣脹滿,肺脹,,診查要點,,【證候特征】,有慢性肺系病患史。主證以喘息氣促、咳嗽、咳痰、胸部膨滿、憋悶如塞；重癥見唇甲紫紺、心悸、浮腫等癥；變證見昏迷、抽搐、喘脫等。,1. 主證 胸部膨滿，脹悶如塞，喘而上氣，痰多及煩躁、心悸等，以喘、咳、痰、脹為特

11、征。2. 病程多長，反復(fù)發(fā)作，晚期可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫。3. 有慢性肺系疾病史，多為老年人，常因感邪發(fā)病。4. 檢查見桶狀胸，叩診過清音，聽診聞及干、濕性羅音，心音遙遠。5. X線檢查、EKG、肺功能、心功能、血氣分析等可協(xié)診。,診斷依據(jù),（二）鑒別診斷1. 哮病是由喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為主要臨床表現(xiàn)。2. 喘證是以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。

12、（三）辨證要點1. 辨標(biāo)本虛實 肺脹屬標(biāo)實本虛：標(biāo)實有感邪痰濁、痰血等；本虛有平時體虛、正氣虛衰、臟腑虛損等。2. 辨臟腑陰陽 肺脹早期具有氣虛、氣陰兩虛表現(xiàn)，病位肺、脾、腎。3. 肺脹后期多見氣虛及陽虛表現(xiàn)，病位肺、腎、心為主。,（四）治療要點1. 治療原則 扶正祛邪，隨證施治。2. 善后調(diào)攝（1）及時治療肺部疾病，阻斷病程發(fā)展。（2）適寒溫、節(jié)飲食、戒煙酒、遠房事，加強鍛煉。,【分證論治】,（一）外寒內(nèi)飲1.

13、 辨證依據(jù)（1）咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咳痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，面色青黯；（2）惡寒，周身酸楚，口干不飲；（3）舌體胖大，質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊。具備（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2. 治法 溫肺散寒，降逆滌痰。3. 方藥 小青龍湯麻黃、桂枝、干姜、細辛：溫肺散寒化飲；半夏、甘草：祛痰降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太過之功效。4. 臨床應(yīng)用（1）表寒不顯者用射干麻黃湯；（2）飲郁化熱，煩躁

14、而喘，脈浮用小青龍湯；,（二）痰熱郁肺1. 辨證依據(jù)（1）咳逆喘息氣粗，胸滿煩躁，痰黃粘稠難咳；（2）發(fā)熱不惡寒，尿黃，便干，口不渴；（3）舌紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。具備（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2. 治法 清肺化痰，降逆平喘。3. 方藥 越婢加半夏湯。4. 臨床應(yīng)用（1）痰熱內(nèi)盛，痰粘稠難咳出者加魚腥草、黃芪、瓜蔞、桑白皮、貝母以清熱化痰利肺；（2）痰鳴喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘；（3

15、）便秘腹脹加大黃，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。,（三）痰瘀阻肺1. 辨證依據(jù)（1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞；（2）面色灰白而暗，唇甲紫紺；（3）舌質(zhì)紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。具備（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2. 治法 滌痰除壅，瀉肺平喘3. 方藥 葶藶大棗瀉肺湯＋桂枝茯苓丸。葶藶大棗瀉肺湯：滌痰除壅，開瀉肺氣；桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脈

16、，化瘀血。4. 臨床應(yīng)用（1）痰多者加三子養(yǎng)親湯、（2）便秘者加大黃、厚樸通腑除壅。,（四）痰蒙神竅1. 辨證依據(jù)（1）意識蒙朧，譫妄，胸悶脹，煩躁不安，撮空理線；（2）肢體抽搐，咳逆喘促，或伴痰鳴；（3）舌質(zhì)暗，或紫暗，苔白膩或濁膩，脈細滑數(shù)。具備（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2. 治法 滌痰、開竅、熄風(fēng)。3. 方藥 滌痰湯加安宮牛黃丸、至寶丹。4. 臨床應(yīng)用（1）若身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者

17、，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝清熱化痰；（2）便秘腹脹者用加鉤藤、全蝎、羚羊角；（3）肝風(fēng)內(nèi)動者加鉤藤、全蝎、羚羊角；（4）熱傷血絡(luò)者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黃、白茅根。,（五）肺腎氣虛1. 辨證依據(jù)（1）胸滿氣短，咳聲低怯，動則喘甚，甚則張口抬肩，倚息不能平臥；（2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（3）舌淡或紫暗，苔白潤，脈沉細或代結(jié)。具備（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2. 治法 補

18、肺益氣，降氣平喘。3. 方藥 補肺湯合參蛤散。4. 臨床應(yīng)用（1）伴怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝，細辛，溫陽散寒；（2）兼低熱，舌紅苔少，加麥冬，玉竹，知母養(yǎng)陰清熱；（3）若見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，加黑錫丹或蛤蚧散補腎納氣，回陽固脫。,（六）陽虛水泛1. 辨證依據(jù)（1）面浮肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咳痰清??；（2）怕冷，面唇青紫；（3）舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。2

19、. 治法 溫陽化飲利水。3. 方藥 真武湯加五苓散。附子、桂枝：溫腎通陽。茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜：健脾利水；白芍：斂陰和陽加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、五加皮：行瘀利水。4. 臨床應(yīng)用（1）因心悸喘滿，倚息不得平臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子；（2）四肢浮腫甚者，加大腹皮、車前草。,病例分析,王某某，男，70歲，反復(fù)咳喘20余年，近1周呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，張口，抬肩，不能平臥，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利

20、，胸悶心慌，舌淡苔白，脈細無力。根據(jù)病案資料，寫出該病的診斷、證型、證候分析、治法、方藥（含方藥的劑量、用法）。診斷：肺脹。證型：肺腎氣虛。,【辨證注意點】,一、首先應(yīng)明確肺脹的診斷，應(yīng)與哮證、喘證相鑒別。二、其次詳細詢問患者既往是否有肺癆、咳嗽、喘證、哮證等慢性肺病史，有無吸煙史，了解形成肺脹的原發(fā)病史，有助于指導(dǎo)治療。三、詳細望、聞、切診，注意患者面色，口唇紫紺程度，頸頸脈是否有暴露，胸廓是否膨滿如桶，虛里搏動的部位，脘腹是否

21、隆起，有無捫及痞塊，四肢是否浮腫，聞聽患者氣息的聲音，脈象有無異常，有助于了解肺脹病情的輕重及虛實的辨證。四、了解近來是否有外感，證情有無加劇，辨清虛實夾雜情況。,【辨證思路】,一、先應(yīng)明確肺脹的診斷，需與哮證、喘證相鑒別,但三者之間關(guān)系密切，哮證改兼有喘，且哮喘日久可發(fā)展為肺脹。1. 根據(jù)喉間哮鳴區(qū)分哮、喘。2. 喘之日久而嚴重者為肺脹。3. 肺脹涉及到多臟腑病變：胸部如桶；氣不帥血，心脈受累（紫紺、虛里筑動）；水濕氣化失司（

22、水腫）；氣血不養(yǎng)心腦（心悸、神昏）。,二、其次應(yīng)明確肺脹屬緩解期還是急性發(fā)作期,緩解期以胸中脹滿、憋悶如塞、活動后氣喘加重、氣短、呼多吸少、咳嗽咯痰等虛證為主；急性發(fā)作期以動喘加劇、咯痰量增加、汗出、惡寒發(fā)熱、唇舌紫紺、煩躁不得眠、目如脫狀，可見心悸，顏面、下肢浮腫等以邪實為主，甚至出現(xiàn)神志昏迷、四肢厥逆、大汗淋漓、出血等證候。,三、急性發(fā)作期需明確病情輕重以及有無變證,四、緩解期需分清氣血陰陽及臟腑病位,【病例思維程序示范】,劉某，女

23、，66歲，1967年12月7日初診。慢性咳嗽連續(xù)10余年，近2年來，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳則心跳氣促，艱于平臥伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅，舌潤苔薄，脈象滑數(shù)，檢查心率110次/分，下肢凹陷性浮腫（＋＋＋），有肺氣腫及肺心病體征，X線胸透為肺氣腫、肺心病征象。,辨證思維程序：第一步：首先應(yīng)明確患者的診斷。根據(jù)患者年老，慢性咳嗽病史長達10余年，有咳嗽咯痰，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄

24、等癥狀，診斷為肺脹。第二步：分清患者屬肺脹的急性發(fā)作期還是緩解期。根據(jù)患者近來咳嗽咯痰加重，咳則心跳氣促，艱于平臥，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫等癥狀，并呈進行性加重，當(dāng)屬肺脹急性發(fā)作期。,第三步：辨明患者發(fā)作期有無出現(xiàn)變證。根據(jù)患者出現(xiàn)食欲不振、心悸、下肢浮腫、口唇紫紺，考慮病情危重，當(dāng)屬肺脹之變證。第四步：辨明患者病位及病性。根據(jù)患者白色稀痰，不易咯出，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄，尿量減少，下

25、肢浮腫，舌潤苔薄，脈象滑數(shù)等癥狀，考慮陽虛為主；臟腑功能失調(diào)主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟陽氣虛衰，水飲內(nèi)停，凌心射肺，當(dāng)屬水飲凌心之肺脹。,根據(jù)患者病程較長，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳則心跳氣促，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，心率110次每分，可做以下檢查：1. 為明確是否伴有嚴重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常規(guī)、痰培養(yǎng)及藥敏、胸片等檢查。2. 為明確呼吸衰竭程度，需做動脈血氣分析和電解質(zhì)檢查，了解患者缺氧和

26、CO2潴留程度，以及是否有電解質(zhì)紊亂。3. 為了解心、肺、腎功能，需做超聲心動、肺功能、心電圖、腎功能等檢查。,第五步：可做的相關(guān)檢查。,第六步：治療。因為辨證屬陽虛血瘀，水飲為患，所以治療應(yīng)溫陽和血，滌痰化飲。處方：附片12 g 當(dāng)歸10 g 麻黃9 g 五味子9 g 半夏9 g 桂枝10 g 白芍12 g 細辛3 g 炮姜6 g 干姜6 g 甘草6 g。用法：水煎服，日1劑，分2次服。（《中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案精

27、選·臨床驗集》）,一、常用中成藥1. 痰濁阻肺 杏蘇二陳丸、陳夏六君子丸、清氣化痰丸。2. 痰熱郁肺 祛痰靈、貝羚膠囊、魚腥草片、竹瀝水、猴棗散、羚貝止咳糖漿、蛇膽川貝膠囊、魚腥草注射液。3. 痰蒙神竅 至寶丹、安宮牛黃丸、羚羊角粉、醒腦靜注射液。4. 肺腎氣虛 固本咳喘片、蛤蚧定喘膠囊、喘可治注射液、參蛤散。5. 陽虛水泛 金匱腎氣丸、濟生腎氣丸。,【常用中成藥及經(jīng)驗方】,二、經(jīng)驗方1. 周氏方（中醫(yī)雜

28、志，1990（1）：23）功能：化痰行瘀，降氣平喘。主治：痰濁壅肺之肺脹。組成：法半夏10g 炙甘草3 g 炒蘇子10 g 葶藶子10 g 旋覆花（包）5 g 降香3 g 當(dāng)歸10 g 丹參10 g 桃仁10 g 紅花6 g用法：水煎法，日1劑，分2次服。2. 五虎二陳湯（遼寧中醫(yī)雜志，1992（3）：1）功能：清熱化痰。主治：痰熱郁肺型之肺脹。組成：麻黃10 g 杏仁10 g（打） 石膏20 g（

29、后下） 橘皮10 g 半夏10 g 茯苓15 g 桑白皮30 g 人參10 g 木香10 g 沉香10 g 生姜3片 甘草6 g用法：水煎法，日1劑，分2次服。,3. 宋氏方（中醫(yī)雜志，1994（6）：347～348）功能：滌痰祛瘀，醒神開竅。主治：肺性腦病。組成：石菖蒲10 g 郁金10 g 膽星10 g 陳皮10 g 茯苓10 g 黃芩30 g 七葉一枝花15 g 猴棗散2支 生大黃10 g

30、 枳殼10 g 瓜蔞仁10 g服法：水煎法，日1劑，分2次服。4. 瀉肺納氣湯（上海中醫(yī)藥雜志，1987（5）：13）功能：補腎益肺，納氣平喘。主治：肺腎氣虛之肺脹。組成：桑白皮12g 地骨皮10 g 五味子5 g 山萸肉10g 淮山藥12 g 陳皮6 g 丹參12 g 桃仁10 g 補骨脂12 g 熟地10 g 茯苓15 g 瓜蔞皮12 g 人參蛤蚧散（兌服）4 g 服法：水煎法，日1劑，分2次

31、服。,5. 肺心Ⅰ號方（陜西中醫(yī)1995，（4）：165～166）功能：化痰活血，益氣養(yǎng)陰。主治：氣陰兩虛之肺脹。組成：葶藶子30 g 五味子15 g 黃精30 g 沙參30 g 太子參15 g 地龍20 g 蘇子12 g 赤芍20 g 丹參30 g 制南星10 g 炙甘草10 g 菖蒲10 g 桃仁12 g 郁金12 g服法：水煎法，日1劑，分2次服。,課堂測驗,1. 肺脹臨床表現(xiàn)

32、 ，重者 等危重證候。2. 肺脹主要病因有 ， ， 。肺脹病理主要因素是 。3. 肺脹的辨證要點有 ， 。其主要病變部位早期在 ，晚期在 。4. 肺脹病外寒內(nèi)飲型治法是 ，代表方為 。,THE END,,T