3-結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移幻燈(2016-5-8)(1)

1、結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診療策略,,方勇 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,流行病學,18%肺轉(zhuǎn)移瘤來源于胃腸道癌肺轉(zhuǎn)移是繼肝后第二常見結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移部位占可治愈性手術(shù)切除后患者的10%-20%10%左右結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移為孤立性病灶,流行病學,直腸癌肺轉(zhuǎn)移率高于結(jié)腸癌1/3發(fā)生在結(jié)直腸癌術(shù)后兩年內(nèi)近2/3發(fā)生于Dukes C期結(jié)直腸癌,轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),多居于肺外周及胸膜

2、下，下肺為多 早期：無明顯癥狀（85-90% ）非特異性 X線發(fā)現(xiàn)時有癥狀者仍不足50%。晚期：癥狀類似原發(fā)性肺癌 咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、呼吸困難、低熱等,臨床病理特征,組織學特征與原發(fā)癌相似 肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目一般很少，生長緩慢大多雙肺的多發(fā)性病灶，也有表現(xiàn)為單肺的多發(fā)病灶或單個病灶。,診斷和鑒別診斷,輔助檢查X線 ： 早期篩查 全肺CT： 敏感

3、性高 3mmMRI：PET ： 肺門縱隔淋巴結(jié)實驗室檢查CEA（20%）腫瘤倍增時間 20d~ 40d,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷原發(fā)性肺癌 肺部良性病變其他繼發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶,轉(zhuǎn)移性肺癌,原發(fā)性肺癌,是肺部原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移病灶？,10%為肺原發(fā)癌,肺轉(zhuǎn)移瘤治療進展----內(nèi)容,外科手術(shù)切除治療微創(chuàng)射頻消融治療靶向藥物聯(lián)合化療放療,手術(shù)治療的適應(yīng)癥：,原發(fā)腫瘤應(yīng)已控制轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)能通過手術(shù)完全切除全身狀況良好

4、，能耐受開胸手術(shù)/胸腔鏡手術(shù)除了肺轉(zhuǎn)移外沒有局部復發(fā)或其他遠處轉(zhuǎn)移（同時伴有肝轉(zhuǎn)移若能兩者均完全切除時除外）,手術(shù)治療方式,VATS電視胸腔鏡輔助外科 釹-釔 -石榴石（Nd：YAG）激光輔助肺切除冷凍肺腫瘤切除直視下開胸手術(shù)，肺葉/肺段切除,手術(shù)治療,手術(shù)入路正中胸骨劈開，后外側(cè)剖胸切除，橫斷胸骨切口同期雙肺腫瘤楔形切除術(shù)，分期后外側(cè)切口不同手術(shù)入路對預后無影響手術(shù)方式肺組織楔形切除及肺段切除Vogelsang

5、等：楔形切除優(yōu)于解剖學肺切除（39% vs 25%）余13項研究均未顯示術(shù)式對預后有影響,1944 Dr. Alfred Blalock,手術(shù)治療在孤立性肺轉(zhuǎn)移中占主導地位NCCN：Clinical Practice Guidelines in Oncology,手術(shù)切除對比局部治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶：選擇與時機？,,射頻消融治療肺轉(zhuǎn)移灶的療效分析,,三種治療方式對肺轉(zhuǎn)移灶的療效分析,,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)：一項西班牙結(jié)直腸轉(zhuǎn)

6、移灶切除治療注冊組543例患者的人口統(tǒng)計學及臨床特征的回顧性研究(GECMP-CCR),,Location of the primary colon and rectal tumours. About 46% of the metastatic were from the rectum while usually about a third of the primary colorectal cancers are in the rec

7、tum. This excess is maybe because the systemic venous drainage of the rectum,,,,46%,,分析25項臨床研究，共2925個患者的臨床病例資料，預后相關(guān)因素：原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶切除之間的DFS長；肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后CEA正常；無其他肺內(nèi)結(jié)節(jié)；孤立性肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后生存相關(guān)的危險因素：系統(tǒng)綜述及Meta分析,結(jié)直腸癌同時性肺轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的預

8、后因素,,結(jié)直腸癌肝肺同時轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療,5-10%結(jié)直腸癌患者有肝肺轉(zhuǎn)移 肝肺轉(zhuǎn)移同時出現(xiàn)發(fā)生率 6.9%--30.8%同時肝肺轉(zhuǎn)移且均能切除者少，僅占肝肺轉(zhuǎn)移的5%不到影響預后因素：DFI-2、術(shù)前CEA、胸部LN侵犯先期肝轉(zhuǎn)移切除史不影響生存預后,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療：結(jié)節(jié)數(shù)目，可手術(shù)次數(shù)？,,,手術(shù)治療四大不良預后因素：,結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的時間短 (HR 1.59, 95 % [CI] 1.27–1.98

9、)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移 (HR 2.04, 95 % CI 1.72–2.41); 肺門和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HR 1.65, 95 % CI1.35–2.02); 肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前CEA高(HR 1.91, 95 % CI 1.57–2.32).,手術(shù)治療總結(jié),肺轉(zhuǎn)移復發(fā)再切除5年生存率24.5—46%兩次肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)間隔時間 14—17月至今未有研究認為局部復發(fā)后再切除是不良預后指標手術(shù)指征與初次手術(shù)相似，但應(yīng)更注意肺功能的

10、評估Kazuo報道一例結(jié)直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，共行6次肺切除術(shù)，生存30個月后死亡。,肺轉(zhuǎn)移瘤治療進展----內(nèi)容,外科手術(shù)切除治療微創(chuàng)射頻消融治療靶向藥物聯(lián)合化療放療,2024/4/3,,2024/4/3,這項研究在二個腫瘤中心開展了前瞻性研究。對肺轉(zhuǎn)移患者接受射頻消融（RFA）治療，并進行超過8年的隨訪數(shù)據(jù)。 RFA是在全身麻醉條件下進行，并在CT引導下，使用15G的多極射頻針完成治療。,2024/4/3,,2024/4/3,

11、根據(jù)4項OS預后因子，對所有患者分成3類統(tǒng)計總體生存率,4項預后因子包括：除結(jié)腸或腎臟以外的原發(fā)疾病病，DFI小于或等于1年，腫瘤尺寸大于2厘米，兩個以上的肺轉(zhuǎn)移,2024/4/3,肺部進展與局部不可切除的肺部進展,2024/4/3,這份報告證明，對肺轉(zhuǎn)移灶行射頻消融治療與既往手術(shù)切除所報道的生存率之間，具有可比性，同時二者也存在著一些重疊的預測因素； RFA創(chuàng)傷小并可反復多次采用，在接受RFA治療的肺轉(zhuǎn)移瘤患者，3年生存率53.7

12、％，4年生存率44.1％；這些結(jié)果倡導RFA可以做為肺轉(zhuǎn)移瘤直徑低于2-3厘米的有效治療方法。,結(jié)論：,,肺部轉(zhuǎn)移瘤進行RFA治療的預后：單中心研究,,,,直徑<3CM,直徑>=3CM,肺射頻消融治療后OS,肺射頻消融治療后PFS,直徑<3CM,直徑>=3CM,,,結(jié)論：,RFA被證實為一種可行且較安全的手術(shù)，具有可接受的死亡率，可提供安全地重復同一病變治療的可能性。RFA可以被認為是局部控制肺轉(zhuǎn)移瘤的的有效

13、治療方法，尤其是患者不符合手術(shù)條件的，且肺內(nèi)病灶不超過3厘米大小。,肺轉(zhuǎn)移瘤治療進展----內(nèi)容,外科手術(shù)切除治療微創(chuàng)射頻消融治療靶向藥物聯(lián)合化療放療 SBRT,化療全身化療 FOLFIRI FOLFOX分子靶向藥物：Bevacizumab、Cetuximab化療后再手術(shù)術(shù)后輔助介入化療：肺轉(zhuǎn)移灶栓塞化療放療,肺轉(zhuǎn)移瘤治療進展----內(nèi)容,外科手術(shù)切除治療微創(chuàng)射頻消融治療靶向藥物聯(lián)合化療放療 SBRT,A

14、total of 79 metastatic lung lesions from 50 patients who underwent curative resection for their primary colorectal cancer or salvage treatment at a recurrent site were included.,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶立體定向放療的臨床療效,研究對象：50例行直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)或轉(zhuǎn)移灶

15、解救治療患者的79個肺部轉(zhuǎn)灶,,,肺轉(zhuǎn)移灶的放療總結(jié),1年及3年的局部控制率為：88.7%、70.6%；3年OS及PFS率分別為：60.4%、24/0%；體積≤1.5 mL腫瘤的OS明顯優(yōu)于體積>1.5 mL腫瘤：3年-OS為68.0%比60.0%,p = 0.02;局部控制率高，有改善生存的優(yōu)勢；不良反應(yīng)：肺部并發(fā)癥均≤ CTCAE2級；結(jié)論：SBRT是一種可比的治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移性癌的方式。,總結(jié),細胞的生物學行為是肺