醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)治療評(píng)估記錄表

1、XXXXXXXX醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)治療評(píng)估記錄表醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)治療評(píng)估記錄表記錄日期：記錄日期：年月日治療師：治療師：姓名姓名年齡年齡性別職業(yè)職業(yè)文化文化程度程度利手利手住院號(hào)住院號(hào)科室科室床號(hào)床號(hào)第次評(píng)價(jià)次評(píng)價(jià)住址住址聯(lián)系電話聯(lián)系電話診斷診斷現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：發(fā)病日期康復(fù)治療史開(kāi)始治療日期CT或其他特殊檢查或其他特殊檢查既往史既往史一般情況一般情況BPRP意識(shí)合并癥：合并癥：□肩半脫位□肩痛□肩手綜合征□其他（）言語(yǔ)功能言語(yǔ)功能□構(gòu)音障礙□

2、失語(yǔ)癥：運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、傳導(dǎo)性、完全性、其它認(rèn)知功能認(rèn)知功能注意記憶思維執(zhí)行知覺(jué)功能知覺(jué)功能失用失認(rèn)忽略軀體構(gòu)圖障礙空間關(guān)系障礙感覺(jué)功能感覺(jué)功能淺感覺(jué)：淺感覺(jué)：觸覺(jué)上肢下肢痛覺(jué)上肢下肢溫度覺(jué)上肢下肢深感覺(jué)：深感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)上肢下肢位置覺(jué)上肢下肢震動(dòng)覺(jué)上肢下肢復(fù)合感覺(jué)復(fù)合感覺(jué)實(shí)體覺(jué)痙攣評(píng)定痙攣評(píng)定改良改良Ashwth評(píng)定：評(píng)定：肩肘腕手指髖膝踝運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分級(jí)分級(jí)：上肢手下肢其他：其他：平衡功能平衡功能坐位平衡ⅠⅡⅢ

3、站位平衡ⅠⅡⅢBerg:步行能力步行能力步態(tài)分析：步態(tài)分析：髖：外展外旋前屈不足后伸不足膝：過(guò)伸過(guò)屈打軟踝：內(nèi)翻尖足其他：改良改良Barthel指數(shù)：指數(shù)：進(jìn)食洗澡修飾穿衣大便小便上廁所床椅轉(zhuǎn)移行走上下樓梯總分總分ADL能力：良（＞60）中（41～60）差（＜40）ADL照顧者：照顧者：□家人□朋友□同事□護(hù)工；支持度支持度：□好□一般□差居住環(huán)境居住環(huán)境住房住房：□平房□樓房（層）□電梯□臺(tái)階（扶手）廁所廁所：□蹲便□坐便□室外□室內(nèi)