內(nèi)科康復(fù)科見習(xí)

1、,,,腦血管疾病,（腦梗死）,見習(xí)醫(yī)院：XX市人民醫(yī)院帶教老師：徐XX見習(xí)時間：年月日班級：班小組：第一小組,,3、相關(guān)藥物及護理,2、簡要病情及診斷,1、基本資料,,姓名：XX性別: 女床號：住院號：0000民族：漢職業(yè)：其他職業(yè)婚姻：已婚入院時間：2記錄時間:2,基本資料:,,,主訴：,突發(fā)左側(cè)肢體乏力麻木一天,,現(xiàn)病史：,患者1天前無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體麻木，不能活動，伴口齒不清，伴吞咽困難、發(fā)熱、

2、意識障礙、頭暈嗜睡。無其他癥狀。家屬送來我院就診。查頭胸CT：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)小密度灶，腦梗死可能，老年性腦改變，右肺中葉少量浸潤灶?！奔痹\考慮“腦梗死”。予“拜阿司匹林腸溶片”治療，患者病情無好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進一步診治，收住入院。 自病來，神志嗜睡，精神軟，食欲欠佳，睡眠可大小便正常，體重?zé)o明顯增減。,,體格檢查：,體溫：38.2 ℃；脈搏：85次/分；呼吸：29次/分；血壓：170/70 mmHg；意識：嗜睡；

3、查體：合作；體位：自主體位；面容：急性病容；皮膚、粘膜：全身皮膚粘膜正常，無黃染；水腫：無,,既往史：,患者平素健康狀況一般，患者于20年前“腎結(jié)石”手術(shù)1次，6年前“直腸癌”手術(shù)1次，發(fā)現(xiàn)“高脂血癥”1年，否認 “高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史；無“肝炎、肺結(jié)核”等慢性傳染性疾病史；無食物過敏史、輸血史、吸煙史、中毒史；免疫接種史不詳；無家族史。青霉素過敏。,,血常規(guī)：WBC：11.3 x 109/L;RBC：4.08

4、 x 109/L;M： 1.3 x 109/L;糖化血紅蛋白：7.77 （3.8—5.8）,輔助檢查：,血生化：ALT：19.0 U/L;AMY:100 U/L;DJZM:3351 U/L;Ca:1.91 mmol/L;K:3.30 mmol/L;Na:132.0 mmol/L;Cl:103.3 mmol/L;,,,輔助檢查：,腹部彩超： 腎囊腫、卵巢囊腫。頭胸CT：

5、 右側(cè)基底節(jié)區(qū)小片低密度灶，腦梗死可能，老年性腦改變。胸部CT： 右肺中葉少量浸潤性病變，建議復(fù)查。,主要陽性體征 Babinski征：左側(cè)陽性。,各類測試：,感覺功能檢查(Babinski征：左側(cè)陽性),,神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）,,洼田飲水試驗,,左腎積水、肝脂質(zhì)沉積、左腎囊腫、右附件區(qū)囊性塊,,,,臨床診斷：,1.腦梗死 2.高血壓 3.肺部感染 4.心律失常（房性早搏

6、）5.高脂血癥6.動脈粥樣硬化 7.腎囊腫 8.卵巢囊腫 9.直腸癌術(shù)后,,護胃：泮托拉唑鈉降顱壓：甘露醇抗感染：頭孢美唑鈉抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷改善微循環(huán)：丹參多酚酸鹽+前列地爾,主要藥物：,（泰嘉）鼻飼,針對心臟,,,針對患者的動脈粥樣硬化,,護 理 診 斷,1、軀體移動障礙：與腦梗死所致運動障礙有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：壓瘡、消化道出血等3、有失用綜合征的危險：與偏癱所致長期臥床有關(guān)4、有受傷的危險：與偏癱