內(nèi)科康復(fù)科見(jiàn)習(xí)

1、,,,腦血管疾病,（腦梗死）,見(jiàn)習(xí)醫(yī)院：XX市人民醫(yī)院帶教老師：徐XX見(jiàn)習(xí)時(shí)間：年月日班級(jí)：班小組：第一小組,,3、相關(guān)藥物及護(hù)理,2、簡(jiǎn)要病情及診斷,1、基本資料,,姓名：XX性別: 女床號(hào)：住院號(hào)：0000民族：漢職業(yè)：其他職業(yè)婚姻：已婚入院時(shí)間：2記錄時(shí)間:2,基本資料:,,,主訴：,突發(fā)左側(cè)肢體乏力麻木一天,,現(xiàn)病史：,患者1天前無(wú)明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體麻木，不能活動(dòng)，伴口齒不清，伴吞咽困難、發(fā)熱、

2、意識(shí)障礙、頭暈嗜睡。無(wú)其他癥狀。家屬送來(lái)我院就診。查頭胸CT：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)小密度灶，腦梗死可能，老年性腦改變，右肺中葉少量浸潤(rùn)灶?！奔痹\考慮“腦梗死”。予“拜阿司匹林腸溶片”治療，患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)。現(xiàn)為進(jìn)一步診治，收住入院。 自病來(lái)，神志嗜睡，精神軟，食欲欠佳，睡眠可大小便正常，體重?zé)o明顯增減。,,體格檢查：,體溫：38.2 ℃；脈搏：85次/分；呼吸：29次/分；血壓：170/70 mmHg；意識(shí)：嗜睡；

3、查體：合作；體位：自主體位；面容：急性病容；皮膚、粘膜：全身皮膚粘膜正常，無(wú)黃染；水腫：無(wú),,既往史：,患者平素健康狀況一般，患者于20年前“腎結(jié)石”手術(shù)1次，6年前“直腸癌”手術(shù)1次，發(fā)現(xiàn)“高脂血癥”1年，否認(rèn) “高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史；無(wú)“肝炎、肺結(jié)核”等慢性傳染性疾病史；無(wú)食物過(guò)敏史、輸血史、吸煙史、中毒史；免疫接種史不詳；無(wú)家族史。青霉素過(guò)敏。,,血常規(guī)：WBC：11.3 x 109/L;RBC：4.08

4、 x 109/L;M： 1.3 x 109/L;糖化血紅蛋白：7.77 （3.8—5.8）,輔助檢查：,血生化：ALT：19.0 U/L;AMY:100 U/L;DJZM:3351 U/L;Ca:1.91 mmol/L;K:3.30 mmol/L;Na:132.0 mmol/L;Cl:103.3 mmol/L;,,,輔助檢查：,腹部彩超： 腎囊腫、卵巢囊腫。頭胸CT：

5、 右側(cè)基底節(jié)區(qū)小片低密度灶，腦梗死可能，老年性腦改變。胸部CT： 右肺中葉少量浸潤(rùn)性病變，建議復(fù)查。,主要陽(yáng)性體征 Babinski征：左側(cè)陽(yáng)性。,各類(lèi)測(cè)試：,感覺(jué)功能檢查(Babinski征：左側(cè)陽(yáng)性),,神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,,洼田飲水試驗(yàn),,左腎積水、肝脂質(zhì)沉積、左腎囊腫、右附件區(qū)囊性塊,,,,臨床診斷：,1.腦梗死 2.高血壓 3.肺部感染 4.心律失常（房性早搏

6、）5.高脂血癥6.動(dòng)脈粥樣硬化 7.腎囊腫 8.卵巢囊腫 9.直腸癌術(shù)后,,護(hù)胃：泮托拉唑鈉降顱壓：甘露醇抗感染：頭孢美唑鈉抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷改善微循環(huán)：丹參多酚酸鹽+前列地爾,主要藥物：,（泰嘉）鼻飼,針對(duì)心臟,,,針對(duì)患者的動(dòng)脈粥樣硬化,,護(hù) 理 診 斷,1、軀體移動(dòng)障礙：與腦梗死所致運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：壓瘡、消化道出血等3、有失用綜合征的危險(xiǎn)：與偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)：與偏癱