檢驗科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標及評價標準

1、1檢驗科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標及評價標準檢驗科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標及評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性1（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動0.5（4）科室存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進141、科主任負責質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容

2、要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，應有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件（5）缺完善的實驗室信息系統(tǒng)1（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議2（2）缺改進工作措施及督辦記錄142、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1（1）缺全員培訓計劃123、制定全員培訓計劃，全員參與質(zhì)量管理

3、與持續(xù)改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法（2）員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1（1）無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容1.5（2）無開展特殊檢驗項目和新技術、新業(yè)務準入管理制度1（3）無開展特殊檢驗項目的審批報告1（4）無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程2（5）無開展新技術、新業(yè)務的批準文件1（6）無開展新技術、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程1.5（7）缺乏代表科室特色及水平的技術項目1（8）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)

4、資料0.5一、質(zhì)量管理（20）104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務實施準入管理、有制度、有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目（9）無與外院先進水平比較的診治項目0.5（1）缺檢查服務項目清單1（2）不能提供24h急診服務2（3）不能滿足臨床工作需要2（4）開展的檢驗項目未經(jīng)批準、準入程序2二、工作規(guī)范（50

5、）121、開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗項目應有規(guī)范的（5）開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序23床科室征求意見，有記錄資料，應定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時的對應措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48

6、h（5）缺服務承諾或未落實相應措施1（1）缺應急預案或員工對《預案》、《條例》內(nèi)容不了解1（2）缺科室組織學習《應急預案》、《條例》計劃及記錄，或安全制度、措施不到位2（3）未制定“差錯及事故報告處理制度”1（4）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序1（5）未建立差錯及事故登記本1（6）差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分1.5（7）未登記、討論發(fā)生的差錯或事故2（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用

7、制度1121、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度，醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在臨床應用須

8、有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.5（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解1（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度和程序142、應有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性（4）不能及時提供檢查結(jié)果1（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分1（2）未落實告知程序

9、，每例次扣0.5分1（3）科室未落實告知項目目錄143、履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內(nèi)容（4）未維護尊重患者的權(quán)益1（1）缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要2（2）急診報告時間延時2（3）缺急診實驗室工作制度164、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢≤