業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

1、2008年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄時(shí)間：2008年1月5日地點(diǎn)：腎內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人：張以來(lái)參加人員：方光紅、魏善齋、張春玲、朱海峰、馮占榮、王胤。題目：急性腎衰少尿期的治療急性腎衰一旦確立，應(yīng)立即采取積極的治療措施：(1)嚴(yán)格控制水、鈉攝入量：這是治療此期的主要一環(huán)。在糾正了原有的體液缺失后，應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”的原則。每日輸液量為前一日的尿量加上顯性失水量和非顯性失水量約400mL(皮膚、呼吸道蒸發(fā)水分700mL減去內(nèi)生水300mL)。顯性失水

2、是指糞便、嘔吐物、滲出液、引流液等可觀察到的液體量總和。發(fā)熱者，體溫每增加1℃應(yīng)增加入液量100mL。血鈉的監(jiān)測(cè)為補(bǔ)液量提供依據(jù)。不明原因的血鈉驟降提示入液量過(guò)多，尤其是輸入水分過(guò)多，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。血鈉的增高表明處于缺水狀態(tài)，引起濃縮性高鈉血癥，則不必過(guò)分嚴(yán)格限制低張液體的攝入。輕度的水過(guò)多，僅需嚴(yán)格限制水的攝入，并口服25%山梨醇30mL通便導(dǎo)瀉。明顯的水過(guò)多，上述措施無(wú)效，應(yīng)即行透析治療以脫水。(2)飲食和營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)供給足夠的熱

3、能，保證機(jī)體代謝需要。每日最少攝取碳水化合物100g，可喂食或靜脈補(bǔ)充，以減少糖異生和饑餓性酸中毒。為減少氮質(zhì)、鉀、磷和硫的來(lái)源，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。每日給予蛋白質(zhì)0.5g/ kg體重，選用高生物學(xué)價(jià)值的優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如雞蛋、魚、牛奶和精肉等。亦可使用靜脈導(dǎo)管滴注高營(yíng)養(yǎng)注射液，主要有8種必需的L-氨基酸、多種維生素及高濃度葡萄糖組成。使用高營(yíng)養(yǎng)注射液后，能降低血尿素氮，改善尿毒癥癥狀，減少并發(fā)癥和降低急性腎衰的死亡率。但是，應(yīng)注意其

4、合并癥，主要為導(dǎo)管相關(guān)合并癥及代謝紊亂。如局部感染，敗血癥和靜脈血栓形成，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及高糖血癥。故在使用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉、鉀、二氧化碳結(jié)合力和糖的水平，及時(shí)給予相應(yīng)處理。(3)糾酸：輕度的代謝性酸中毒無(wú)需治療，除非血碳酸氫鹽濃度＜10mmol/L，才予以補(bǔ)堿。根據(jù)情況酌用碳酸氫鈉、乳酸鈉或三羥甲基氨基甲烷治療。酸中毒糾正后，可使血中鈣離子濃度降低，出現(xiàn)手足搐搦，故應(yīng)配合10%葡萄糖酸鈣10～20mL靜脈注射。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

5、，血壓下降、心衰或有出血傾向者，應(yīng)行腹膜透析治療；高代謝型急性腎衰、腹腔臟器開放性損傷或腹腔手術(shù)后3天內(nèi)，以血透為宜。持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)對(duì)急性腎小管壞死治療較佳，且耐受性良好。尤適于體液負(fù)荷過(guò)重、多器官衰竭和腹部術(shù)后病人。(9)中藥治療：可試用大黃、附子、公英、牡蠣、龍骨、丹參等煎液高位灌腸以通腑泄?jié)?、解毒?dǎo)滯。題目：尿毒癥性心肌病時(shí)間：2008年1月12日地點(diǎn)：腎內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人：張以來(lái)參加人員：方光紅、魏善齋、張春

6、玲、朱海峰、馮占榮、王胤。內(nèi)容：隨著腎臟替代治療的普及和發(fā)展，尿毒癥患者的壽命明顯延長(zhǎng)，心臟暴露于尿毒癥狀態(tài)的時(shí)間亦相應(yīng)延長(zhǎng)，其心血管并發(fā)癥顯得日益突出，尿毒癥性心肌病就是其重要并發(fā)癥之一。早在1975年，Prosser等就提出“尿毒癥毒素所導(dǎo)致特異心肌功能障礙即為尿毒癥心肌病”的概念，但至今多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為尿毒癥心肌損害系多個(gè)危險(xiǎn)因素作用于心臟發(fā)生的非特異性改變。近年來(lái)，不少學(xué)者繼續(xù)對(duì)尿毒癥心肌病的發(fā)生發(fā)展及結(jié)果進(jìn)行了廣泛深入的研究。發(fā)

7、病機(jī)制：尿毒癥毒素對(duì)心肌的作用；脂代謝障礙和佐卡尼丁的缺乏；繼發(fā)性甲旁亢和鈣磷代謝紊亂；血管緊張素--醛固酮的作用；血透對(duì)心臟的影響；交感神經(jīng)和血漿兒茶酚胺水平；貧血；動(dòng)脈血壓；動(dòng)--靜脈內(nèi)瘺；容量負(fù)荷；其他如間質(zhì)纖維化等。臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭；左室肥厚及左室收縮功能障礙；左室舒張功能障礙；心律失常；缺血性心臟損害。診斷Parfrey等對(duì)所研究的非糖尿病血透病人心血管功能進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，曾對(duì)尿毒癥心肌病提出如下診斷：前提：病人有呼吸困難或