患者跌倒或墜床車上報(bào)表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)患者跌倒或墜床（車）上報(bào)表 患者跌倒或墜床（車）上報(bào)表科室 患者姓名 性別 年齡 護(hù)理級(jí)別 診斷 填表人 填表時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

2、 一、情形1．位 置： □床邊 □床上 □平車上 □樓道內(nèi)____________ □院外 □病室內(nèi) □衛(wèi)生間 □其它 2．狀 態(tài)： □睡覺 □散步 □入廁 □洗漱 □取物 □轉(zhuǎn)運(yùn) □其它_______________ 3．治療情況： □無 □禁食 □輸液 □引

3、流管 □灌腸后 □其它______________ 4．活動(dòng)能力： □完全獨(dú)立 □部分依賴 □完全依賴5．在場(chǎng)人員： □無 □家屬 □醫(yī)護(hù) □其他____________ 6．發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分二、危險(xiǎn)因素1．既往史：□失明 □視力減退 □眩暈 □耳聾 □腦血管病□癲癇 □帕金森氏病

4、 □老年性癡呆 □精神病□酗酒 □高血壓 □體位性低血壓 □虛弱 □Hb＜100g/L □其它 2．跌（墜）倒史（一年內(nèi)）：□無 □一次 □二次 □三次 □>三次3．意識(shí)情況： □清楚 □嗜睡 □定向力障礙 □躁動(dòng) □昏迷4．骨骼與肌肉：□正常 □關(guān)節(jié)病變 □四肢無力 □偏癱 □運(yùn)動(dòng)失調(diào)5．使用藥物： □鎮(zhèn)靜劑 □降壓藥

5、 □降糖藥 □抗癲癇藥□抗心律失常藥 □利尿劑 □散瞳劑 □其它 6．睡眠情況： □好 □間斷入睡 □失眠 7．排泄情況： □正常 □腹瀉 □尿頻 □大小便失禁8．其它：___________________________ 精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)患者跌倒或墜床（車）上報(bào)表 患者跌倒或墜床（車）上報(bào)表三、環(huán)境因素1．護(hù)欄使用： □未用

6、□使用 □與護(hù)欄無關(guān)2．地面狀況： □良好 □光滑 □不平 □有障礙物3．室內(nèi)亮度： □明亮 □暗4．衣、鞋穿著；□合適 □不合適5．輔助工具： □無 □拐杖 □助行器 □輪椅 □假肢6．呼叫器使用：□手可取用 □不能取用 7．約束帶使用：□無 □雙手約束 □四肢約束四、跌（墜）倒后生命體征： T P R BP 意識(shí)狀態(tài)

7、 五、所造成的傷害□無傷害□擦傷部位 面積 □淤血部位 面積 □撕裂部位 面積 □骨折部位