軟組織挫傷記錄

1、2015-04-19 19:57分首次病程記錄患者劉超，男，24歲，江西省**縣旭日鎮(zhèn)旭日村，因腰痛6年余，伴左下肢疼痛、麻 木1年入院。一、病例特點(diǎn)：(1)因車(chē)禍致左下肢腫脹、疼痛2小時(shí)余入院。(2)患者自訴2小時(shí)前外出不慎被車(chē)撞傷致左下肢多處疼痛，腫脹，皮膚多處擦傷，足 背疼痛最為明顯，受傷當(dāng)時(shí)頭昏，無(wú)惡心嘔吐、活動(dòng)性出血等不適，立即來(lái)我院就診，門(mén)診 行X片示1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、左髓關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見(jiàn)

2、 明顯異常。遂擬“軟組織挫傷”收入住院治療，起病以來(lái)，患者精神食欲尚可，大小便正常。(3)體格檢查：體溫:36.5℃,脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHgo 自主體位，左下肢多處疼痛、皮膚擦傷，足背腫脹明顯，局部青紫，有壓痛，未觸及明顯骨 擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。余肢體未見(jiàn)明顯異常。(4)輔助檢查：2015年4月19日我院X線示：1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、左髓 關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位

3、片未見(jiàn)明顯異常。二、擬診討論：初步診斷：軟組織挫傷 診斷依據(jù)：(1)因車(chē)禍致左下肢腫脹、疼痛2小時(shí)余入院。(2)體格檢查：體溫:36.5℃,脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHg。 自主體位，左下肢多處疼痛、皮膚擦傷，足背腫脹明顯，局部青紫，有壓痛，未觸及明顯骨 擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。余肢體未見(jiàn)明顯異常。(3)輔助檢查：2015年4月19日我院X線示：1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、左髓 關(guān)節(jié)、

4、左膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常。鑒別診斷：(1)左下肢多處骨折：有明顯外傷史，多伴有疼痛，局部腫脹，畸形，查體骨擦 感，X線可助鑒別。(2)骨病：患者無(wú)外傷史，局部有疼痛，起病緩慢，X線、ct可助鑒別。(3)骨盆骨折：多見(jiàn)于高能量損傷后局部腫痛伴活動(dòng)受限，骨盆區(qū)可見(jiàn)腫脹，皮 下瘀斑形成，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，放射學(xué)檢查可證實(shí)診斷。三、診療計(jì)劃：(1)臥床休息。(2)完善相關(guān)檢查(三大常規(guī)，小生化、心電圖等)。(3)給予消腫對(duì)癥支

5、持治療。(4)密切觀察病情，如有變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。醫(yī)師簽名：徐坤云2015-04-19 20:05分醫(yī)患溝通記錄患者劉超，男，24歲，江西省**縣旭日鎮(zhèn)旭日村，因腰痛6年余，伴左下肢疼痛、麻 木1年入院。體格檢查：體溫：36.5℃,脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHgo 自主體位，左下肢多處疼痛、皮膚擦傷，足背腫脹明顯，局部青紫，有壓痛，未觸及明顯骨 擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。余肢體未見(jiàn)明顯異常。輔

6、助檢查：2015年4月19 日我院X線示：1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、左髓關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 片未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：軟組織挫傷。與患者及家屬交代病情及治療方案，患者及家 屬表示知情并同意治療方案。醫(yī)師簽名：徐坤云2015-04-19 19:57分首次病程記錄患者劉超，男，24歲，江西省**縣旭日鎮(zhèn)旭日村，因腰痛6年余，伴左下肢疼痛、麻 木1年入院。一、病例特點(diǎn)：(1)因車(chē)禍致左下肢腫脹、疼痛2小時(shí)余入院。(2)患者

7、自訴2小時(shí)前外出不慎被車(chē)撞傷致左下肢多處疼痛，腫脹，皮膚多處擦傷，足 背疼痛最為明顯，受傷當(dāng)時(shí)頭昏，無(wú)惡心嘔吐、活動(dòng)性出血等不適，立即來(lái)我院就診，門(mén)診 行X片示1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、左髓關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見(jiàn) 明顯異常。遂擬“軟組織挫傷”收入住院治療，起病以來(lái)，患者精神食欲尚可，大小便正常。(3)體格檢查：體溫:36.5℃,脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHgo 自主體位，左下肢多處疼

8、痛、皮膚擦傷，足背腫脹明顯，局部青紫，有壓痛，未觸及明顯骨 擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。余肢體未見(jiàn)明顯異常。(4)輔助檢查：2015年4月19日我院X線示：1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、左髓 關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常。二、擬診討論：初步診斷：軟組織挫傷 診斷依據(jù)：(1)因車(chē)禍致左下肢腫脹、疼痛2小時(shí)余入院。(2)體格檢查：體溫:36.5℃,脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHg。

9、自主體位，左下肢多處疼痛、皮膚擦傷，足背腫脹明顯，局部青紫，有壓痛，未觸及明顯骨 擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。余肢體未見(jiàn)明顯異常。(3)輔助檢查：2015年4月19日我院X線示：1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、左髓 關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常。鑒別診斷：(1)左下肢多處骨折：有明顯外傷史，多伴有疼痛，局部腫脹，畸形，查體骨擦 感，X線可助鑒別。(2)骨?。夯颊邿o(wú)外傷史，局部有疼痛，起病緩慢，X線、ct可助鑒

10、別。(3)骨盆骨折：多見(jiàn)于高能量損傷后局部腫痛伴活動(dòng)受限，骨盆區(qū)可見(jiàn)腫脹，皮 下瘀斑形成，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，放射學(xué)檢查可證實(shí)診斷。三、診療計(jì)劃：(1)臥床休息。(2)完善相關(guān)檢查(三大常規(guī)，小生化、心電圖等)。(3)給予消腫對(duì)癥支持治療。(4)密切觀察病情，如有變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。醫(yī)師簽名：徐坤云2015-04-19 20:05分醫(yī)患溝通記錄患者劉超，男，24歲，江西省**縣旭日鎮(zhèn)旭日村，因腰痛6年余，伴左下肢疼痛、麻 木1年入院。體

11、格檢查：體溫：36.5℃,脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，血壓：100/70mmHgo 自主體位，左下肢多處疼痛、皮膚擦傷，足背腫脹明顯，局部青紫，有壓痛，未觸及明顯骨 擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。余肢體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2015年4月19 日我院X線示：1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、左髓關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 片未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：軟組織挫傷。與患者及家屬交代病情及治療方案，患者及家 屬表示知情并同