上海城郊不同社區(qū)2型糖尿病患者證治、代謝特點分析及糖尿病管理狀況初探.pdf

1、目的：研究上海市城郊2型糖尿病患者中醫(yī)證型分布差異及不同患者的代謝特征，探討痰濕內(nèi)蘊病機及脾在糖尿病及其并發(fā)癥中的重要性，并初步探討城郊2型糖尿病患者自我管理狀況。
　　方法：該研究主要從2型糖尿病證型分布、代謝特點、治則及糖尿病管理方面分別進行論述。首先入選上海市城郊各三個社區(qū)的2型糖尿病患者1200例，對糖尿病相關癥狀進行問卷調(diào)查并對癥狀及證型分布情況綜合分析，將患者分別按照年齡、性別、病程及體重指數(shù)分層分析癥狀及證型分布差異

2、性。然后在入院患者中選取109例證型較為單純者進行動態(tài)血糖監(jiān)測，分析三種常見證型2型糖尿病患者的動態(tài)血糖譜特點。再次對門診確診的140例新發(fā)2型糖尿病患者進行痰濕內(nèi)蘊證評分并測定患者臂踝指數(shù)和血清同型半胱氨酸水平，分析痰濕內(nèi)蘊證與ABI及血清同型半胱氨酸的關系。此外為探討脾在糖尿病中的作用及益氣化濕法在2型糖尿病中的效果，對有益氣健脾化濕作用的新藥津利達的臨床療效進行Meta分析，分析其對2型糖尿病患者的臨床療效。最后對上海市城郊社區(qū)糖

3、尿病患者自我管理情況進行問卷調(diào)查及對比分析，了解上海市城郊社區(qū)糖尿病患者自我管理情況的差異性。
　　結(jié)果：
　　1.城郊社區(qū)2型糖尿病患者癥狀及證型分布均存在差異：上海市城區(qū)2型糖尿病患者出現(xiàn)最多的癥狀為倦怠乏力，占總?cè)藬?shù)的44.5％，排名前五位的臨床癥狀為倦怠乏力、口渴喜飲、大便秘結(jié)和口唇紫暗、腰膝酸軟和舌質(zhì)淡；郊區(qū)2型糖尿病患者出現(xiàn)最多的癥狀為口唇紫暗，占總?cè)藬?shù)的59.3%，郊區(qū)患者排名前五位的為口唇紫暗、倦怠乏力、舌苔

4、白膩、舌下靜脈瘀曲、口苦和腰膝酸軟。城郊兩地上述癥狀間比較，口渴喜飲、大便秘結(jié)、口唇紫暗及舌苔白膩差異顯著（均P<0.01）。兩組證型分布存在差異，城區(qū)患者氣陰虧虛證最多，占42.1%；郊區(qū)患者瘀血阻滯證最多，占66.4%。兩組患者痰濕內(nèi)蘊證及瘀血阻滯證差異均有統(tǒng)計學意義（均為P<0.01）。分層分析發(fā)現(xiàn)不同年齡、性別、病程、體重指數(shù)的2型糖尿病證型分布存在差異。
　　2.氣陰兩虛證、陰虛熱盛證及痰濕內(nèi)蘊證患者血糖特點及胰島功能存

5、在差異：陰虛熱盛組患者FPG、30PG、120PG及Hb A1C均最高（均P<0.01），氣陰虧虛證組患者的FBG及30BG最低（P<0.01）。血糖不穩(wěn)定指數(shù)（instability index II）氣陰虧虛證患者均低于其余兩組（均為P<0.01）。陰虛熱盛組患者中，低血糖指數(shù)(LBGI)低于痰濕內(nèi)蘊組及氣陰虧虛證組（分別為P<0.01及P<0.05），并且在陰虛熱盛組中高血糖指數(shù)（HBGI）也高于其余兩組（分別為P<0.01,P<

6、0.05）。精氨酸試驗結(jié)果表明，氣陰虧虛證患者胰島分泌功能較好，與痰濕內(nèi)蘊證組相比有差異（P<0.05）,但痰濕內(nèi)蘊證組與陰虛熱盛證組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。此外，三組患者降糖及調(diào)脂藥物的應用也存在差異。
　　3.2型糖尿病患者血清尿酸與血脂及胱抑素C相關，糖化血清白蛋白與體重指數(shù)相關：按照體重指數(shù)分組，發(fā)現(xiàn)超重組與肥胖組腰圍、臀圍、TG、HDL-C、GA均與正常組相比差異顯著（P<0.01），GA與體重指數(shù)呈明顯負相關

7、（相關系數(shù)r=-0.559，P=0.000），與HbA1C呈顯著正相關（r=0.334，P=0.024）。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示年齡（β=0.284，P=0.031）、FPG（β=0.350，P=0.008）、餐后血糖（β=0.277,P=0.048）、腰圍（β=-0.396,P=0.002）、臀圍（β=-0.310,P=0.016）及體重（β=-0.277,P=0.033）為影響GA的主要因素。相關性分析發(fā)現(xiàn)血清尿酸與胱抑素-C（r

8、=0.273，P=0.014）、TG（r=0.172 P=0.028）、CRP(r=0.26 P=0.024)呈顯著正相關，與HDL-C(r=-0.203，P=0.009)有關；對可能影響尿酸因素進行多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)體重（β=0.26，P=0.022）、肌酐（β=0.397，P=0.000）、TG（β=0.312，P=0.006）為影響尿酸水平的重要因素。
　　4.痰濕內(nèi)蘊證與ABI及血清同型半胱氨酸水平有相關性：對痰濕內(nèi)蘊證

9、初發(fā)2型糖尿病患者按照體重指數(shù)的四分位數(shù)間距分組分析，發(fā)現(xiàn)空腹胰島素四組間差異顯著（P<0.001）、餐后30分鐘胰島素及餐后120分鐘胰島素水平四組間有差異（均為 P<0.05），甘油三酯及高密度脂蛋白膽固醇有差異（均為P<0.05），四組間ABI和痰濕評分差異顯著（均為P<0.001）.通過Pearson相關性分析發(fā)現(xiàn)，痰濕評分與 ABI呈負相關（R=-0.521,P<0.05）,與炎癥因子CRP（R=0.534,P<0.05）及體

10、重指數(shù)（R=0.546,P<0.001）均呈正相關性。可見2型糖尿病患者 ABI受到年齡(β=0.181,P=0.041)、體重(β=-4.197,P=0.000)、BMI(β=3.183，P=0.001)、HDL-c(β=0.002,P=0.010)、低密度脂蛋白膽固醇(β=-0.185,P=0.017)及CRP(β=-0.232,P=0.017)的影響最大。對血清同型半胱氨酸的分析發(fā)現(xiàn)，該指標與痰濕評分有關。
　　5.健脾化濕

11、佐以活血原則的新藥津力達對2型糖尿病患者的療效顯著：對近年來基于健脾益氣化濕為原則的中藥津力達療效進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，津力達聯(lián)合西藥與與單獨使用西藥相比能顯著改善FPG（P<0.00001;MD-1.38mmo l/L;95%CI-1.98—-0.79）、2hPG（P<0.00001；SMD-0.81mmol/L;95%CI-1.36—-0.27）、Hb A1C（P<0.00001;MD-0.80%;95%CI-1.06—-0.54）

12、水平；且津力達組患者的癥狀明顯改善（P<0.00001；OR3.23；95%CI1.85—5.65），但是空腹胰島素水平（P=0.15；SMD-0.20mmol/L;95%CI-0.07—0.48）和胰島素抵抗指數(shù)（P=0.10;SMD-1.37;95%CI-3.01—0.27）未見明顯改善，但分析中僅有一項研究提及該藥物對糖尿病患者胰島素敏感性的影響；津力達與傳統(tǒng)中藥（六味地黃丸及渴樂寧）對比分析，試驗組能夠顯著改善空腹血糖（P<0.

13、00001;MD-1.83mmol/L;95%CI-2.16—-1.49），餐后2小時血糖（P=0.001;SMD-0.80mmol/L;95%CI-1.29—-0.31）水平，空腹胰島素水平（P=0.0002;MD1.72mU/L;95%CI0.82—2.62）和HOMA-β(P<0.00001;MD1.18;95%CI0.94—1.42)顯著增加，而胰島素抵抗指數(shù)顯著降低（P<0.00001;MD-3.79;95%CI3.86—3.

14、71)，該亞組中僅有一項研究提及對HbA1C的影響。
　　6.上海市郊區(qū)2型糖尿病患者的自我管理能力差，存在治療不當或治療過量的情況，城郊兩地患者使用中醫(yī)藥干預者所占比例偏低：郊區(qū)患者對糖尿病的了解較少，血糖監(jiān)測次數(shù)、運動時間、每周運動次數(shù)、飲食控制情況、血脂血壓的監(jiān)測與市區(qū)患者相比均差異顯著（均為P<0.01）。郊區(qū)糖尿病患者空腹血糖、餐后30分鐘血糖、餐后2小時血糖均低于城區(qū)患者（分別為P<0.01,P<0.05,P<0.05

15、）,糖化血紅蛋白及糖化白蛋白水平也較低（均為P<0.01）。郊區(qū)糖尿病患者平均舒張壓、TC、HDL-C及LDL-C水平均高于城區(qū)2型糖尿病患者（均為P<0.01）。兩組患者選擇中醫(yī)藥干預者均較少，城區(qū)患者認為中醫(yī)藥對2型糖尿病治療有效者占58.2%，選擇中藥干預的僅占18.8%，社區(qū)患者中認為中醫(yī)藥有效者占8.7%，僅1.5%的患者使用過中藥。
　　結(jié)論：
　　1.上海市城郊兩地2型糖尿病患者癥狀及證型分布均存在差異，2型糖

16、尿病患者證型分布受年齡、病程、性別、體重指數(shù)等因素的影響
　　2.不同證型2型糖尿病患者代謝存在差異：痰濕內(nèi)蘊型2型糖尿病患者代謝紊亂較重，且三種不同證型2型糖尿病患者的胰島功能存在差異，氣陰虧虛證型患者的胰島功能為三組中最好；
　　3.GA水平受多因素影響，應用GA評價患者血糖控制情況應考慮體重指數(shù)等因素的影響；
　　4.血清尿酸參與血脂紊亂及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，應注意T2DM患者血清尿酸水平的控制，糖尿病防治指南應

17、增加制定尿酸控制標準：尿酸水平的升高與血脂紊亂、炎癥反應等有關，因此T2DM患者應積極控制尿酸水平，防止代謝紊亂加劇。
　　5.2型糖尿病患者痰濕內(nèi)蘊證與糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關：患者痰濕內(nèi)蘊證的程度與ABI有關，與同型半胱氨酸水平正相關，T2DM患者中痰濕內(nèi)蘊證與患者血管病變的發(fā)生密切相關。因此2型糖尿病及其血管病變防治中應重視痰濕內(nèi)蘊這一病機及脾臟的重要性。
　　6.遵循“糖尿病從脾論治”理論創(chuàng)立的新藥津力達在

18、2型糖尿病治療中療效顯著：津利達聯(lián)合西藥能夠顯著降低血糖、糖化血紅蛋白水平，增加空腹胰島素水平及胰島素敏感性，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)單純滋陰藥物及單純使用西藥的治療?？梢娖⑴K在T2DM發(fā)生發(fā)展中起重要作用，益氣健脾化濕等治則在目前2型糖尿病的治療中不容忽視。
　　7.郊區(qū)2型糖尿病患者自我管理能力差，血糖控制水平偏低，血脂等達標率低，中醫(yī)藥在糖尿病防治中雖有優(yōu)勢，但大多數(shù)患者未接受中醫(yī)藥干預：郊區(qū)患者對糖尿病相關知識的了解較少，未接受常