經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療對橈動脈結構和功能影響的系列研究.pdf

1、近20年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術的日益成熟和器械的不斷改進，以及微創(chuàng)化介入治療理念的深入普及，經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）術取得了突飛猛進的發(fā)展。與傳統(tǒng)的股動脈入徑相比，橈動脈入徑不僅顯著的減少了穿刺部位局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率，更為重要的是帶來了整體“生理-病理-心理”方

2、面的治療獲益，降低了死亡率及主要心臟不良事件的發(fā)生率，尤其對于需要堅持強化抗凝、抗栓治療的急性心肌梗死患者更具優(yōu)勢。因此，越來越多的心臟介入中心將橈動脈作為PCI的首選入徑血管。根據(jù)2016年“中國大陸冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)”顯示，我國PCI的總例數(shù)已經(jīng)達到66萬，其中TRI的比例已高達到90.51％，有些經(jīng)驗豐富的心臟介入中心甚至達到95%以上，遠高于歐美國家TRI的應用比例（約50-60%）。此外，經(jīng)橈動脈入徑處理的冠脈病變類型亦從

3、簡單病變逐漸拓展到高危復雜病變，如左主干病變、慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變、嚴重鈣化病變、真性分叉病變等，并取得了較高的手術成功率及良好的治療效果。
　　盡管TRI具有上述優(yōu)勢，但由于橈動脈固有的解剖特點（如血管管徑相對細小，管壁彈性纖維豐富等）及生理特性（血管壁α1-腎上腺素能受體分布較多、血管平滑肌細胞對各種刺激的反應性高，易痙攣等），在置入、拔除橈動脈鞘管及操縱、旋轉指引導管的過

4、程中，一定程度上會引起橈動脈結構及功能的損傷，包括橈動脈閉塞及非閉塞性損傷（如橈動脈內膜撕裂、夾層、痙攣、內皮功能障礙等）。由于橈動脈和尺動脈通過手掌部的掌深弓及掌淺弓形成豐富的側枝循環(huán)，故手掌為雙重供血，即使患者術后出現(xiàn)了橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO），亦很少出現(xiàn)手部缺血、壞死及功能障礙等臨床癥狀。然而，無論是橈動脈閉塞或非閉塞性損傷，都有可能限制橈動脈成為再次PCI的入徑血管或冠狀動脈旁路移植術

5、（coronary artery bypass grafting，CABG）的動脈橋血管。因此，在TRI術中如何減少橈動脈損傷和保護橈動脈內皮功能，以及降低術后RAO的發(fā)生率是心血管介入醫(yī)生需要高度重視的問題。
　　目前多數(shù)心臟介入中心在TRI術中首選6-Fr（French）鞘管及指引導管。對于經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生而言，通過6-Fr鞘管及指引導管可以完成大部分的冠脈介入操作。然而，對于高危復雜的冠脈病變，如無保護左主干末端病變、需要

6、雙支架技術的真性分叉病變、需要旋磨的嚴重鈣化病變及復雜CTO病變等，常需要在一根指引導管內同時容納兩個或以上的指引導絲、球囊、冠脈支架或特殊器械，如微導管、子母導管、1.75mm及以上的旋磨頭、血管內超聲（intravascular ultrasound imaging，IVUS）導管和光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）導管等。此時，大腔的7-Fr指引導管不僅具有更好的器械通過性，而且能

7、夠獲得更強的支撐力，同時不影響術中的血流動力學監(jiān)測及冠脈造影的質量，是處理上述高危復雜病變的首選指引導管。既往有研究顯示橈動脈內徑與鞘管外徑的不匹配是TRI術后出現(xiàn)RAO的獨立危險因素。我國人群橈動脈解剖特點的研究顯示，約86.1%的中國人橈動脈直徑大于6-Fr動脈鞘管的外徑（2.52mm），約59.3%的國人橈動脈直徑大于7-Fr鞘管外徑（2.85mm），這是否意味著經(jīng)橈動脈應用7-Fr鞘管會明顯增加TRI術后RAO的發(fā)生率？我中心既

8、往研究顯示與6Fr鞘管相比，7-Fr鞘管并未增加術后30天內RAO的發(fā)生率。然而，關于7-Fr鞘管對術后遠期RAO發(fā)生率影響的研究較少。此外，我中心傅向華教授提出了橈動脈的直徑系“彈性參數(shù)”的理念，即術前通過超聲測量的橈動脈直徑并非一成不變的，而是一個可變的參數(shù)。在橈動脈受到刺激時會出現(xiàn)直徑明顯縮小，而在應用擴血管藥物（如硝酸甘油和維拉帕米等）時其直徑明顯擴大，與鞘管及指引導管的相容性增加。然而，尚未有研究通過直觀的影像學檢查（如具有高

9、分辨率的OCT）觀察橈動脈痙攣時及硝酸甘油干預后橈動脈管腔、內膜及中膜面積的變化。
　　多項臨床研究顯示，TRI術后橈動脈的內皮細胞受到損傷，導致其內皮功能障礙。尼可地爾同時具有三磷酸腺苷（adenosine-triphosphate，ATP）敏感的鉀通道開放及類硝酸酯的作用，可以擴張冠狀動脈，改善冠脈微循環(huán)灌注。有研究顯示尼可地爾可以通過減少了氧自由基的產(chǎn)生，起到改善血管內皮細胞功能的作用。然而，尚未有研究評價TRI術后長期口服

10、尼可地爾是否能夠改善受損橈動脈的內皮功能。
　　本研究分為三個部分：第一部分通過血管超聲對比評價6-Fr和7-Fr動脈鞘管對TRI術后1年時RAO發(fā)生率的影響。第二部分通過OCT評價TRI術后橈動脈結構的改變，并觀察經(jīng)鞘管注射200ug硝酸甘油對橈動脈管腔、內膜及中膜面積的影響。第三部分通過血流介導的血管擴張（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）和硝酸甘油介導的血管擴張（nitroglycerin-mediate

11、d dilation，NMD）評價心絞痛患者擇期TRI術后長期口服尼可地爾對受損橈動脈內皮功能的影響。
　　第一部分：對比觀察6-Fr和7-Fr動脈鞘管對遠期橈動脈閉塞的影響
　　目的：
　　通過血管超聲對比觀察6-Fr和7-Fr動脈鞘管對經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（TRI）術后遠期橈動脈閉塞（RAO）發(fā)生率的影響。
　　方法：
　　入選2013年9月至2016年1月期間，具有心絞痛癥狀或心肌缺血臨床證

12、據(jù)且在TRI術中經(jīng)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）證實為真性分叉病變（分支開口狹窄≥75％，分支血管直徑≥2.0 mm）的患者。所有患者均具有PCI的適應癥。在完成CAG后，符合入選標準的患者通過電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)字，按照1:1的比例隨機分為6-Fr組和7-Fr組。術中根據(jù)臨床需要可交叉至對方組。6-Fr組的患者在術中應用6-Fr的動脈鞘管（外徑2.52mm，Radifocus，Terumo，Japan），

13、7-Fr組的患者術中需要在6-Fr鞘的基礎上更換為7-Fr動脈鞘管（外徑2.85mm， Medtronic，USA）。在置入7-Fr鞘管之前，應予以充分的局部麻醉，并經(jīng)橈動脈鞘管注射200-400ug硝酸甘油以增加鞘管與橈動脈的相容性。所有患者于術前、術后30天及1年時行橈動脈超聲檢查，觀察橈動脈的直徑及血流。RAO的定義為多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈前向血流信號消失。研究的主要終點為兩組患者TRI術后1年時RAO的發(fā)生率。
　　次要

14、終點為：
　　（1）兩組患者圍手術期（住院期間）局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率；
　?。?）兩組患者TRI術前、術后30天及1年時橈動脈直徑的變化。此外，通過Logistic逐步回歸分析模型評估各危險因素對遠期RAO的影響。
　　結果：
　　共有214名患者被隨機分到6-Fr組（n=105）和7-Fr組（n=109）。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、既往TRI史、臨床表現(xiàn)及隨訪期間用藥等

15、方面均無統(tǒng)計學差異。此外，兩組患者在穿刺的次數(shù)、使用導管的數(shù)量、肝素用量、橈動脈痙攣、前臂血腫、術后壓迫時間、造影劑用量等方面均無統(tǒng)計學差異。6-Fr組橈動脈內徑與鞘管外徑的比值明顯大于7-Fr組（1.09±0.11 vs.0.96±0.13， P<0.001），且其手術時間明顯長于7-Fr組（74.27±12.58 min vs.66.67±14.72 min，P<0.001）。兩組患者在TRI術后1年時RAO的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（8

16、.57%vs.12.84%，P=0.313）。此外，兩組患者圍手術期總的局部血管并發(fā)癥發(fā)生率亦無統(tǒng)計學差異（20%vs.24.77%，P=0.403）。兩組患者術前的橈動脈直徑無統(tǒng)計學差異（2.74±0.28 mm vs.2.73±0.39 mm，P=0.830）。兩組患者術后1年時的橈動脈直徑均小于其基線水平（6-Fr組：2.64±0.27 mm vs.2.74±0.28 mm，P=0.009；7-Fr組：2.63±0.31 mm v

17、s.2.73±0.39 mm，P=0.031），而兩組患者在術后1年時的橈動脈直徑無統(tǒng)計差異（2.63±0.31 mm vs.2.64±0.27 mm，P=0.802）。Logistics多因素回歸分析顯示，重復TRI是術后1年時發(fā)生RAO的獨立危險因素（OR=10.316，95%CI：2.928-36.351，P=0.001）。
　　結論：
　　1.與6-Fr鞘管相比，7-Fr鞘管未增加TRI術后遠期RAO的發(fā)生率。

18、>　　2.應用6-Fr和7-Fr鞘管術后1年時橈動脈的直徑無明顯差異，但均較術前明顯縮小。
　　3.重復TRI是術后發(fā)生遠期RAO的獨立危險因素。
　　第二部分：光學相干斷層成像技術觀察經(jīng)皮冠狀動脈介入術后橈動脈結構變化及硝酸甘油的干預效應
　　目的：
　　本研究通過光學相干斷層成像技術（OCT）評價經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（TRI）術后橈動脈結構的改變，并觀察經(jīng)鞘管注射200ug硝酸甘油對橈動脈管腔、內膜

19、及中膜面積的影響。
　　方法：
　　入選2015年9月至2017年2月期間，就診于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內五科且在TRI術中因各種臨床需要應用OCT的患者。在TRI術后，在橈動脈造影指導下將OCT成像導管放置于橈動脈開口處，后將橈動脈鞘管回撤至穿刺點近端3-4cm處，通過OCT觀察橈動脈開口與鞘管尖端之間的橈動脈。以橈動脈開口與鞘管尖端之間的中點作為分界線，將觀察的橈動脈分為近段和遠段。比較首次TRI與重復TRI（既往有過一

20、次或以上TRI史）患者之間橈動脈急性損傷（包括橈動脈內膜撕裂、夾層、痙攣及血栓形成）的發(fā)生率、橈動脈結構變化（包括橈動脈管腔、內膜、中膜及外彈力膜面積等）及內膜增生程度。評價內膜增生的指標包括血管內膜厚度指數(shù)（intimal thickness index，ITI，即內膜面積與中膜面積的比值）、血管內膜與中膜厚度比值（intima-media ratio，IMR，即在內膜最厚處內膜厚度與中膜厚度的比值）和管腔狹窄率（percentage

21、 of luminal narrowing，%LN，即內膜面積與中膜面積之和除以外彈力膜面積）。此外，觀察痙攣段橈動脈的管腔、內膜、中膜面積以評價痙攣狀態(tài)下橈動脈管腔及管壁結構的變化。經(jīng)橈動脈鞘管注射200ug硝酸甘油，在給藥1分鐘后再次進行上述OCT檢查，通過橈動脈管腔、內膜及中膜面積變化評價硝酸甘油對橈動脈的擴張作用。
　　結果：
　　本研究共有30例患者在TRI術后接受了右側橈動脈OCT檢查，其中首次TRI組20例，重

22、復TRI組10例。兩組患者在基線資料和TRI操作等方面均無顯著差異（P>0.05）。首次TRI與重復TRI患者在TRI術后的橈動脈急性損傷發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；橈動脈近段與遠段的急性損傷發(fā)生率亦無明顯差異（P>0.05）。重復TRI組患者的內膜面積在橈動脈近段（0.77±0.32 mm2 vs.0.43±0.14 mm2, P<0.001）及遠段（1.09±0.26 mm2 vs.0.47±0.20 mm2, P<0.0

23、01）均明顯大于首次TRI組，而兩組的管腔、中膜及外彈力膜面積均無明顯差異（P>0.05）。此外，重復TRI組的ITI、IMR及%LN在橈動脈近段及遠段均高于首次TRI組（P<0.05）。痙攣段的管腔面積明顯縮?。?.05±1.06mm2 vs.6.17±1.49 mm2, P<0.001），而中膜面積明顯增加（2.43±0.47mm2 vs.1.54±0.32 mm2, P<0.001）。在經(jīng)鞘管注射200ug硝酸甘油后，橈動脈的管腔

24、面積明顯增加（6.17±1.49 mm2 vs.8.63±1.54 mm2, P<0.001），中膜面積明顯縮?。?.73±0.35 mm2 vs.1.46±0.27 mm2, P<0.001）。與整段橈動脈相比，痙攣段的橈動脈在注射硝酸甘油后管腔面積（41.45±18.82%vs.163.27±32.46%, P<0.001）及中膜面積（17.27±6.56%vs.37.51±10.54%, P<0.001）變化程度更加明顯。

25、　　結論：
　　1.TRI術后橈動脈的急性損傷以橈動脈痙攣為主，內膜撕裂、夾層等較為少見。
　　2.TRI術后橈動脈的慢性損傷主要表現(xiàn)為明顯的內膜增生，尤其以橈動脈遠段為著。
　　3.經(jīng)鞘管注射硝酸甘油可以明顯增加橈動脈的管腔面積，減少中膜面積，尤其是對痙攣段的橈動脈作用更加明顯。
　　第三部分 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后長期口服尼可地爾對橈動脈內皮功能的影響
　　目的：
　　通過血流介導的血管擴張（F

26、MD）和硝酸甘油介導的血管擴張（NMD）評價心絞痛患者擇期經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（TRI）術后長期口服尼可地爾對橈動脈內皮功能的影響。
　　方法：
　　入選2015年5月至2015年9月期間，就診于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內五科的首次行TRI的心絞痛患者。所有患者術中均應用6-Fr橈動脈鞘（外徑2.52mm，Radifocus，Terumo，Japan）。根據(jù)電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)字，所有入選患者在TRI術后按照1:1的比例

27、隨機分為尼可地爾組和對照組。尼可地爾組的患者除予以標準藥物治療外，給予尼可地爾（Chugai Pharmaceutical Co Ltd，Tokyo，Japan），每次5mg，一日2次，連續(xù)應用3個月；對照組給予除尼可地爾之外的標準藥物治療。所有患者在術前1天、術后1天及術后3個月行超聲檢查評價橈動脈的直徑、FMD和NMD。根據(jù)兩組患者橈動脈FMD和NMD的變化評價TRI術后長期口服尼可地爾對橈動脈內皮細胞功能的影響。
　　結果：

28、
　　本研究共入選127名患者，隨機分到了尼可地爾組（n=64）和對照組（n=63）。所有患者均通過右側橈動脈完成TRI手術操作。兩組患者在基線資料和介入操作方面無明顯差異（P>0.05）。兩組患者術前的橈動脈直徑、FMD和NMD均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。在左側橈動脈，兩組患者在術前1天、術后1天和術后3個月時的橈動脈直徑、FMD和NMD均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。在右側橈動脈，兩組患者在TRI術后1天時橈動脈直徑較術前

29、均有輕度的增大，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。在術后3個月隨訪時尼可地爾組的橈動脈直徑明顯大于對照組（2.78±0.27 mm vs.2.61±0.30 mm，P=0.001）。尼可地爾組TRI術后1天時的FMD較基線明顯下降（5.83±2.26%vs.11.20±3.30%，P＜0.001），在3個月隨訪時恢復至基線水平（10.38±2.43%vs.11.20±3.30%，P=0.112）。在對照組，與基線時相比，TRI術后1天（1

30、1.80±3.10%vs.5.99±1.71%，P<0.001）和術后3個月（11.80±3.10%vs.6.81±1.86%, P<0.001）時的FMD均明顯下降。尼可地爾組的FMD在TRI術后3個月時則明顯高于對照組（10.38±2.43%vs.6.81±1.86%，P<0.001）。與基線水平相比，TRI術后1天時尼可地爾組（16.82±5.24%vs.9.46±4.68%，P<0.001）和對照組的NMD（16.56±5.10

31、%vs.9.81±6.26%，P<0.01）均明顯下降。在3個月隨訪時，尼可地爾組的NMD已恢復到基線水平（16.82±5.24%vs.15.94±6.28%，P=0.391），而對照的NMD仍明顯低于基線水平（16.56±5.10%vs.10.46±5.37%，P<0.01）。TRI術后3個月時尼可地爾組的NMD明顯高于對照組（15.94±6.28%vs.10.46±5.37%，P<0.001）。
　　結論：
　　TRI術