血液病住院患者醫(yī)院感染危險因素的研究.pdf

1、血液科的住院患者常因化療、造血干細(xì)胞移植等出現(xiàn)造血和免疫功能低下，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險較高，是醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測人群。近年來，國內(nèi)對血液病患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素研究逐漸增多，研究中認(rèn)為與血液科住院醫(yī)院感染有關(guān)的危險因素主要包括中性粒細(xì)胞減少、年齡、住院時間、化療、侵入性操作等，但因納入分析的因素、分析方法和樣本量等的不同，相關(guān)研究結(jié)果存在一定差異。相關(guān)院感危險因素的研究結(jié)果中，中心靜脈置管作為侵入性的操作，破壞皮膚完整性，可能使病房環(huán)境

2、中致病微生物通過導(dǎo)管口進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致醫(yī)院感染的機(jī)會增加。國內(nèi)外中心靜脈置管與醫(yī)院感染關(guān)系的相關(guān)研究也提示，中心靜脈置管作為一種有創(chuàng)操作與醫(yī)院感染可能有關(guān)，但也由于不同研究所采用的方法、納入分析的因素、樣本量等的不同導(dǎo)致結(jié)果存在一定爭議。同時，對中心靜脈置管的相關(guān)操作如置管類型、穿刺部位、留置時間等是否可能對醫(yī)院感染發(fā)生影響的相關(guān)研究也還不足。因此，明確血液科住院患者醫(yī)院感染的危險因素以及中心靜脈置管相關(guān)操作與醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)聯(lián)程度具有十分

3、重要的意義：一、作為臨床篩選高危人群的理論依據(jù)，為醫(yī)院感染管理專職人員提供工作的向?qū)В贫ㄓ行У尼t(yī)院感染管理措施提供參考價值；二、為指導(dǎo)臨床一線護(hù)理人員持續(xù)改進(jìn)對重點(diǎn)感染環(huán)節(jié)的護(hù)理方法，盡可能地降低院感發(fā)生率。
　　目的：通過收集2013.01-2014.12期間某大型三甲醫(yī)院血液病中心全部住院患者的臨床、護(hù)理操作和醫(yī)院感染相關(guān)資料，了解該院血液科住院患者醫(yī)院感染的特點(diǎn)、有關(guān)危險因素；進(jìn)一步對血液科住院患者醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險與中心

4、靜脈置管及相關(guān)操作做關(guān)聯(lián)分析，并探討其他相關(guān)院感風(fēng)險因素對結(jié)果的影響。
　　方法：研究對象為2013.01-2014.12期間某大型三甲醫(yī)院血液病中心住院時間超過48小時的全部7381名患者。根據(jù)住院記錄、中心靜脈置管護(hù)理記錄和醫(yī)院感染登記報告系統(tǒng)采集患者相關(guān)的臨床、置管操作和醫(yī)院感染相關(guān)資料。根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》將患者分為感染組和對照組，對納入分析的12個醫(yī)院感染相關(guān)因素（性別、年齡、住院天數(shù)、

5、外周血白細(xì)胞值、中性粒細(xì)胞絕對值、是否中心靜脈置管、置管類型、置管部位、是否血液系統(tǒng)惡性腫瘤、是否化療、使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑）在感染組和對照組之間的分布差異進(jìn)行分析，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的自變量納入多因素logistic回歸模型中，對醫(yī)院感染的危險因素及中心靜脈置管與醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險做單因素和多因素分析。
　　結(jié)果：
　　1.血液科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況
　　1.1.醫(yī)院感染發(fā)生率
　　

6、共發(fā)生醫(yī)院感染771例(821例次)，感染率為10.45％（例次感染率11.12%）。7381例患者中血液腫瘤患者6026例，發(fā)生醫(yī)院感染721例（771例次），感染率為11.96%（例次感染率12.77%）。
　　1.2.醫(yī)院感染的疾病分布
　　在疾病分布上，發(fā)生醫(yī)院感染的771例患者中，721例為血液系統(tǒng)腫瘤患者，包括急性白血病患者共446例(57.85%)，感染率15.84%，其中以急性髓系白血病感染為主，共283例（

7、36.71%），感染率15.54%；淋巴瘤患者174例(22.57%)，感染率9.41%，以非霍奇金淋巴瘤感染為主，共159例（20.62%），感染率9.55%等；僅53例(6.87%)為非腫瘤患者,感染率4.60%。
　　1.3.醫(yī)院感染的部位分布
　　綜合2013.01-2014.12血液科醫(yī)院感染的主要發(fā)病部位中，呼吸道感染在易感部位的構(gòu)成比中居第一位（312例，38.01%）；其次為中性粒細(xì)胞缺乏伴感染（228例，2

8、7.77%）；血液系統(tǒng)感染185例，22.53%（菌血癥93例，11.33%；敗血癥75例，9.14%；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染17例，2.07%）；泌尿生殖道感染（28例，3.41%）；口腔感染（22例，2.68%）；皮膚軟組織感染（16例，1.95%）；胃腸道感染（14例，1.71%）；肛周感染（6例，0.73%）；其他感染（10例，1.22%）。
　　1.4.醫(yī)院感染病原菌分布
　　2013.01-2014.12血液科住院患

9、者送檢的各類標(biāo)本共檢出病原菌226株，感染的病原菌以細(xì)菌為主，其中革蘭陰性菌126株(55.75%)，前3位分別是大腸埃希菌54株(23.89%)、肺炎克雷伯氏菌29株(12.83%)和銅綠假單胞菌20株(8.85%)；革蘭陽性菌53株(23.45%)，其中表皮葡萄球菌18株(7.96%)、金黃色葡萄球菌7株(3.1%)；真菌38株(16.81%)，均為念珠菌屬；病毒8株(3.54%)，以EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染常見。
　　2.醫(yī)

10、院感染相關(guān)因素在感染組和對照組的分布差異分析
　　共納入分析了12個醫(yī)院感染相關(guān)因素，組間分布差異分析結(jié)果顯示：除性別差異不顯著外（P=0.73），兩組患者在年齡、住院天數(shù)、外周血白細(xì)胞值（WBC）、中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）、中心靜脈置管、置管類型、置管部位、是否血液系統(tǒng)惡性腫瘤、是否化療、使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
　　3.血液科住院患者醫(yī)院感染危險因素分析
　　7381例全

11、部血液科住院患者、7108例診斷為血液系統(tǒng)疾病患者、6026例血液腫瘤患者及1082例非血液系統(tǒng)腫瘤患者的危險因素分析結(jié)果大體一致。單因素分析均顯示年齡小、超長住院天數(shù)、白細(xì)胞數(shù)低、粒細(xì)胞缺乏、使用免疫抑制劑、使用糖皮質(zhì)激素、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、化療及中心靜脈置管等均與院感風(fēng)險增加有顯著關(guān)聯(lián)。經(jīng)多因素校正后仍然與院感風(fēng)險增加有顯著關(guān)聯(lián)的有住院天數(shù)增加、低 WBC數(shù)、粒細(xì)胞缺乏和使用糖皮質(zhì)激素。
　　4.中心靜脈置管及相關(guān)操作對醫(yī)院感

12、染的影響
　　對血液科全部住院患者、診斷為血液病患者、血液腫瘤和非腫瘤患者及住院天數(shù)小于28天患者中心靜脈置管及相關(guān)操作與醫(yī)院感染風(fēng)險增加的關(guān)聯(lián)分析顯示，僅進(jìn)行單因素分析時，接受中心靜脈置管者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險顯著高于未置管者（P<0.05），但經(jīng)與患者狀態(tài)和治療有關(guān)且在單因素分析中同樣與院感風(fēng)險有顯著關(guān)聯(lián)的其他因素校正后，中心靜脈置管與院感風(fēng)險的關(guān)聯(lián)并不顯著（P>0.05）；以 PICC方式置管和經(jīng)貴要靜脈穿刺置管時雖仍然與院感

13、風(fēng)險增加有顯著關(guān)聯(lián)，但風(fēng)險增加的程度明顯下降。只有在住院天數(shù)超過28天患者的結(jié)果中：中心靜脈置管與院感風(fēng)險增加經(jīng)多因素校正后仍顯著關(guān)聯(lián)(OR=1.60,95%CI:1.04-2.46)；其中，置管類型為PICC時院感風(fēng)險是未置管者的1.7倍(OR=1.72,95%CI:1.07-2.76)，置管穿刺部位為貴要靜脈時的院感風(fēng)險為2.7倍(OR=2.69,95%CI:1.45-5.02)。
　　結(jié)論：血液科住院患者醫(yī)院感染率高，引起感

14、染的危險因素較多，本研究結(jié)果提示該大型三甲醫(yī)院血液科住院患者醫(yī)院感染發(fā)生的主要危險因素有：住院時間增加、白細(xì)胞數(shù)低(WBC<4×109/L)、粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.5×109/L)和使用糖皮質(zhì)激素。中心靜脈置管作為一種有創(chuàng)操作與血液科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險增加之間有一定關(guān)聯(lián)，但與其他危險因素比可能僅為相對次要的因素。在住院時間較長的情況下，中心靜脈置管則可能是醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素，提示針對長期住院留置中心靜脈導(dǎo)管的患者更需要改進(jìn)護(hù)