老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建及其在老年糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用.pdf

1、背景：
　　中國(guó)人口老齡化的急速進(jìn)程與老年慢性病的高發(fā)趨勢(shì)使我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。2014年中國(guó)60歲及以上老年人口數(shù)量已超過(guò)2.0億，老年人慢性病患病率超過(guò)52.4％。老年人通常具有病程長(zhǎng)，數(shù)病共存且癥狀不典型、并發(fā)癥多且治愈難度大、多重用藥引發(fā)健康問(wèn)題、精神心理問(wèn)題隱匿、疾病恢復(fù)期漫長(zhǎng)等特點(diǎn)。針對(duì)如此數(shù)量龐大且病情復(fù)雜的老年人群，如何確立老年護(hù)理工作重點(diǎn)，建立具有較高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的延續(xù)護(hù)理新模式，讓

2、患者從住院期間延續(xù)至出院后的生理、心理和社會(huì)等多方面得到全面照護(hù)，不斷提高老年患者的結(jié)局狀態(tài)和生存質(zhì)量，是當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)體系需要思考的課題。
　　目前，許多國(guó)家的健康服務(wù)系統(tǒng)都逐漸向經(jīng)濟(jì)與效率并重的方向重組，在評(píng)價(jià)健康服務(wù)系統(tǒng)的效益時(shí)，越來(lái)越重視從健康服務(wù)費(fèi)用與患者結(jié)局兩方面評(píng)價(jià)其有效性。護(hù)士是與患者接觸最密切的醫(yī)護(hù)人員，在患者疾病康復(fù)中發(fā)揮重要作用，但臨床護(hù)士疲于應(yīng)付日常性事務(wù)，護(hù)理實(shí)踐的效益無(wú)法用有價(jià)值的、規(guī)范化的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，護(hù)理

3、學(xué)科需要相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)支持護(hù)理實(shí)踐的效益和護(hù)理對(duì)患者結(jié)局的貢獻(xiàn)。護(hù)理敏感指標(biāo)是指識(shí)別和評(píng)估護(hù)理在患者結(jié)局及健康照護(hù)系統(tǒng)中作用的數(shù)據(jù)，其在證明護(hù)理專業(yè)在多學(xué)科合作模式中的貢獻(xiàn)方面承擔(dān)著十分重要的角色。與此同時(shí)，護(hù)理電子信息化的發(fā)展加快了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言在建立科學(xué)化與規(guī)范化護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)中的應(yīng)用，為護(hù)理敏感指標(biāo)的建立與完善奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，美國(guó)、加拿大、澳大利亞、英國(guó)、挪威、丹麥等國(guó)家對(duì)本國(guó)護(hù)理敏感指標(biāo)的評(píng)估與采集實(shí)施由專門(mén)機(jī)構(gòu)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化程序

4、，美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院于20世紀(jì)90年代初發(fā)起的結(jié)局研究項(xiàng)目，建立了全面的以患者結(jié)局為出發(fā)點(diǎn)的敏感指標(biāo)系統(tǒng)，其中壓瘡、跌倒與墜床、疼痛管理、睡眠情況、感染的控制、營(yíng)養(yǎng)狀況是老年?？祁I(lǐng)域研究頻率較高的指標(biāo)。我國(guó)護(hù)理敏感指標(biāo)起步晚，發(fā)展不成熟，專科護(hù)理敏感指標(biāo)研究尚處于探索階段，老年護(hù)理敏感指標(biāo)多針對(duì)老年病醫(yī)院或老人院質(zhì)量評(píng)價(jià)制定，且傾向結(jié)構(gòu)和過(guò)程控制，缺乏以患者結(jié)局為導(dǎo)向的老年護(hù)理專科領(lǐng)域的護(hù)理敏感指標(biāo)。
　　糖尿病是當(dāng)前威脅全球

5、人類健康最重要的慢性病之一，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2013年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患者總數(shù)已達(dá)9800萬(wàn)，居全球首位，老年人患病率為20.4％，協(xié)助老年糖尿病患者及照顧者正確管理疾病，任重道遠(yuǎn)。因此本研究選擇老年糖尿病患者為研究應(yīng)用對(duì)象，為今后其他慢性病管理研究提供數(shù)據(jù)。
　　目的：
　　探討老年核心護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理敏感指標(biāo)，構(gòu)建老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系;構(gòu)建以護(hù)理敏感指標(biāo)為依據(jù)的老年延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式，將其應(yīng)用于老年糖尿病患者，為改善老年患者

6、護(hù)理結(jié)局提供依據(jù)。
　　方法：
　　1.采用Delphi法，建立以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系。以?shī)W馬哈系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為理論依據(jù)，以臨床調(diào)研和文獻(xiàn)回顧為實(shí)證依據(jù)，采用Delphi專家函詢法通過(guò)便利抽樣對(duì)26名專家就老年核心護(hù)理問(wèn)題和老年護(hù)理敏感指標(biāo)的確認(rèn)進(jìn)行3輪函詢論證。采用“界值法”篩選老年核心護(hù)理問(wèn)題，敏感度認(rèn)可率＞90％的指標(biāo)入選老年護(hù)理敏感指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合專家文字性的意見(jiàn)，課題組集體評(píng)議后完成篩選結(jié)果的確認(rèn)

7、。
　　2.以護(hù)理敏感指標(biāo)為依據(jù)的老年延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式的構(gòu)建及臨床應(yīng)用。圍繞老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系，引用賦能理論、整體護(hù)理理論、馬斯洛基本需要層次論等理論為指導(dǎo)，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為結(jié)構(gòu)框架，構(gòu)建以護(hù)理敏感指標(biāo)為依據(jù)的老年延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式:以老年延續(xù)護(hù)理實(shí)施流程圖規(guī)范護(hù)士行為，用老年延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式記錄表實(shí)時(shí)記錄患者從入院到出院后的護(hù)理全過(guò)程，并引導(dǎo)護(hù)士實(shí)施全面的護(hù)理評(píng)估、診斷敏感的護(hù)理問(wèn)題、制訂針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施有效的護(hù)理措施、對(duì)監(jiān)

8、測(cè)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)量化的護(hù)理評(píng)價(jià)。在老年糖尿病患者的臨床應(yīng)用中，采用便利抽樣法選取某三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科2014年12月至2015年2月因糖尿病入院治療的老年患者47例為研究對(duì)象。研究前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)查前獲得患者的知情同意，通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷收集數(shù)據(jù)。在患者入院時(shí)由研究組本人和責(zé)任護(hù)士每隔48h進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，出院后首個(gè)48h由研究者本人進(jìn)行電話隨訪，此后每周電話隨訪一次，出院后1個(gè)月由研究者本人及糖尿病?？谱o(hù)士在糖尿病?？崎T(mén)診隨訪一次

9、。使用奧馬哈系統(tǒng)成效評(píng)分表、糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷、糖尿病患者自我管理行為量表、糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表評(píng)價(jià)患者在入院時(shí)、出院前和出院后1個(gè)月的認(rèn)知、行為、狀態(tài)改善情況。
　　3.研究數(shù)據(jù)采用Excel2007和SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料用Mean±SD表示，定性資料用構(gòu)成比(％)表示。專家積極程度用問(wèn)卷有效回收率和專家意見(jiàn)提出率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示。運(yùn)用百

10、分比權(quán)重法對(duì)老年核心護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行排序。用重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)方法評(píng)價(jià)患者在入院時(shí)、出院前和出院后1個(gè)月在奧馬哈系統(tǒng)成效評(píng)分、糖尿病知識(shí)得分、自我管理行為得分和生存質(zhì)量得分改善情況。
　　結(jié)果：
　　1.函詢問(wèn)卷回收結(jié)果顯示，來(lái)自全國(guó)7個(gè)城市3所高等院校16所三級(jí)綜合綜合醫(yī)院的26名專家參與本次函詢。3輪函詢問(wèn)卷有效回收率分別86.67％、100％、96.15％，專家意見(jiàn)提出率分別為53.85％、26.92％、16％，專家權(quán)威

11、程度和Kendall's W協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.832、0.864、0.865和0.197、0.571、0.583，說(shuō)明本次函詢研究結(jié)果可信。
　　2.對(duì)老年?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問(wèn)題的函詢結(jié)果顯示，老年患者在住院期間存在11個(gè)核心護(hù)理問(wèn)題，涵蓋了奧馬哈系統(tǒng)問(wèn)題分類的生理、健康相關(guān)行為、心理社會(huì)三大領(lǐng)域，分別為:睡眠與休息型態(tài)、排便功能、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、藥物治療方案、循環(huán)、身體活動(dòng)、消化-水合、個(gè)人照顧、疼痛、營(yíng)養(yǎng)和精神健康。出院后

12、存在7個(gè)核心護(hù)理問(wèn)題，涵蓋了奧馬哈系統(tǒng)問(wèn)題分類的生理和健康相關(guān)行為兩大領(lǐng)域，分別為藥物治療方案、排便功能、睡眠休息型態(tài)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、身體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、個(gè)人照顧。其中睡眠與休息型態(tài)、排便功能、神經(jīng)肌肉骨骼功能與藥物治療方案4個(gè)護(hù)理問(wèn)題為住院期間和出院后兩個(gè)階段共同的核心護(hù)理問(wèn)題（均排在前4位）。
　　3.對(duì)老年專科領(lǐng)域護(hù)理敏感指標(biāo)函詢結(jié)果顯示，對(duì)應(yīng)老年專科領(lǐng)域核心護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理敏感指標(biāo)共54項(xiàng)。用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)進(jìn)行歸類，

13、核心護(hù)理問(wèn)題主要分布在生理、健康相關(guān)行為和心理社會(huì)三大領(lǐng)域。涉及生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理敏感指標(biāo)各25個(gè)，各占總指標(biāo)數(shù)的46.30％，涉及心理社會(huì)領(lǐng)域的護(hù)理敏感指標(biāo)共4項(xiàng)，占總指標(biāo)數(shù)的7.40％。專家對(duì)生命體征等反映患者病情變化指標(biāo)的認(rèn)可率為100％，對(duì)預(yù)防跌倒、藥物治療等維護(hù)患者安全的敏感指標(biāo)認(rèn)可率≥96％，對(duì)電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、睡眠、活動(dòng)耐力與自理狀態(tài)等維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和功能健康的敏感指標(biāo)認(rèn)可率≥92％。
　　4.

14、以老年核心護(hù)理問(wèn)題及其護(hù)理敏感指標(biāo)為依據(jù)，構(gòu)建老年延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式并在老年糖尿病患者中進(jìn)行臨床驗(yàn)證。研究結(jié)果顯示，老年糖尿病患者的核心護(hù)理問(wèn)題在生理領(lǐng)域主要為神經(jīng)肌肉骨骼功能、循環(huán)、排便功能、疼痛等;健康相關(guān)行為領(lǐng)域主要為營(yíng)養(yǎng)、藥物治療方案、睡眠與休息型態(tài)、身體活動(dòng)等;心理社會(huì)領(lǐng)域主要為精神健康。實(shí)施干預(yù)后對(duì)以上9個(gè)核心護(hù)理問(wèn)題的改善狀況及護(hù)理效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示:①患者核心護(hù)理問(wèn)題結(jié)局改善情況:與入院時(shí)比較，出院前及出院后1個(gè)

15、月患者核心護(hù)理問(wèn)題的認(rèn)知、行為、狀態(tài)的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);出院后1個(gè)月與出院前比較，除患者的神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、循環(huán)和精神健康3個(gè)核心問(wèn)題的狀態(tài)改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P＞0.05)，其他護(hù)理問(wèn)題的認(rèn)知、行為、狀態(tài)改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);②患者糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷得分:與入院時(shí)比較，出院前和出院后1個(gè)月得分提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;與出院前比較，出院后1個(gè)月得分提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);③患者糖尿病

16、自我管理行為量表得分:與入院時(shí)比較，出院前及出院后1個(gè)月的量表總分、飲食維度、運(yùn)動(dòng)維度、血糖監(jiān)測(cè)維度、足部護(hù)理維度、藥物維度得分提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與出院前比較，出院后1個(gè)月除藥物維度得分提高不明顯外（P＞0.05），其他維度得分提高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);④患者糖尿病生存質(zhì)量特異性量表得分:與入院時(shí)比較，出院前及出院后1個(gè)月的量表總均分、生理維度、心理維度、社會(huì)維度和治療維度得分提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);

17、與出院前比較，出院后1個(gè)月除生理維度得分提高不明顯(P＞0.05)，其他維度得分提高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.本研究證實(shí)了以?shī)W馬哈系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為框架構(gòu)建的老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系，能夠幫助護(hù)士迅速的判斷影響患者安全、舒適的主要因素，厘清護(hù)士能力所及的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。
　　2.本研究證實(shí)了以護(hù)理敏感指標(biāo)為依據(jù)的老年延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式能夠有效的改善老年糖尿病患者核心護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理結(jié)局，增加疾病專科知識(shí)