糖尿病患者的圍手術(shù)期護理

1、普外科患者圍手術(shù)期糖尿病管理,廣州市第一人民醫(yī)院心胸外科 衛(wèi)建寧,2012.9,普外科圍手術(shù)期診治原則普外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理 糖尿病患者的護理管理,目錄,圍手術(shù)期的定義,指圍繞手術(shù)的一個全過程。從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。,糖尿病患者與手術(shù),大約50%的糖尿病患者

2、一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù)經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù)手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) 圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要,手術(shù)對糖尿病的影響,應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動的最主要因素應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對胰島素敏感性下降應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強,手術(shù)對血糖控制的影響

3、,,,胰島素,,胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長激素,,,血糖控制不佳對病人的影響,心、肺、腎功能損害或損害加重,酮癥酸中毒,高滲昏迷,其它感染,切口感染,切口愈合延遲或不愈合,肺部感染 泌尿系感染消化系感染壓瘡菌群失調(diào)二重感染等,血糖控制不佳對手術(shù)的影響,導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險；住院時間延長，費用增加，死

4、亡率增高。,糖尿病患者的手術(shù)治療原則,安全性 確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性簡單性 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性 低血糖風(fēng)險使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正常化,目 錄,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理,手術(shù)前評估－病史回顧,糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間服用的OTC藥品目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病

5、LMP和生育史（僅對女性病人）過敏史DKA，嚴(yán)重低血糖等,手術(shù)前評估－實驗室檢查,根據(jù)術(shù)前HbA1c檢測結(jié)果評估最近血糖控制情況手術(shù)前檢測BG、血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進行評估，至少進行頸動脈聽診如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進行EKG檢查,血糖控制的目的,不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用

6、藥時引起低血糖,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo) 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),糖尿病手術(shù)治療安全性的保障,術(shù)前對健康狀況和血糖控制全面評估手術(shù)時機的選擇： 術(shù)前HbA1c > 9%,或FBG> 10.0mmol/l, 或隨機BG>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：心臟、腎

7、臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變,術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用,原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,術(shù)前胰島素的應(yīng)用,需要應(yīng)用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為大型手術(shù)

8、短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量,老年病人的特點,老年人手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年人對血糖大幅度的波動反應(yīng)較差，有時可無臨床表現(xiàn)加強術(shù)前血糖控制與監(jiān)測，降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l,目 錄,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理,術(shù)后監(jiān)測,小

9、型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖（每2～4小時監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護,Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,輸液管理,禁食時每天輸注葡萄糖注射液150

10、0～2000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖75～100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例,飲食管理,病人腸蠕動恢復(fù)后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 ～ 1255 kJ (214～279 kcal ) 的能量,血糖管理,小型手術(shù):空腹血糖控制

11、在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在<10mmol／L，通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類, 必要時加用胰島素達到血糖控制目標(biāo),血糖管理,大中型手術(shù)：注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射：BG>13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵

12、 BG<4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。,血糖管理,當(dāng)改為皮下注射時，可用“三短一長”: 三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80％其中1／2作為基礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,傷口愈合障礙處理： —加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝 —適當(dāng)延長拆線時間

13、低血糖防治： —血糖控制不應(yīng)強求正常 —監(jiān)測血糖 —及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 —補充葡萄糖,,圍手術(shù)期血糖管理注意事項,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ)輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異患者恢復(fù)進食期間，要及時調(diào)整胰島素劑量,老年病人術(shù)后處理,老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時間內(nèi)快速降低。術(shù)后一旦

14、出現(xiàn)嗜睡、意識喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫,術(shù)前護理評估與健康教育,評估要點：患者既往是否有手術(shù)史；患者既往是否發(fā)生低血糖反應(yīng)；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；患者對血糖監(jiān)測和飲食控制的依從性；患者是否出現(xiàn)焦慮不安影響血糖控制。,術(shù)前護理評估與健康教育,健康教育：教育對象應(yīng)為患者及其家屬；提高患者低血糖反應(yīng)的重視程度；獲得患者既往發(fā)生急性并發(fā)癥的資料做出預(yù)判，指導(dǎo)患者及家屬自我觀察要點；教育患者血糖監(jiān)測

15、的重要性；教育患者及其家屬飲食控制的意義和要點。,術(shù)前護理評估與健康教育,護理措施：胰島素注射患者，擬進行大中型手術(shù)者，監(jiān)測血糖；術(shù)前禁食檢查的患者注意低血糖反應(yīng)的發(fā)生；預(yù)防低血糖反應(yīng)；戒糖飲食控制和適當(dāng)鍛煉，尤其注意肺功能。,術(shù)后護理評估與健康教育,評估要點：術(shù)中術(shù)后患者血糖情況；術(shù)后消化道功能恢復(fù)情況；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；手術(shù)部位感染情況。,術(shù)后護理評估與健康教育,護理措施：禁食期間，Q4h監(jiān)測血糖；與醫(yī)療

16、團隊討論血糖控制的目標(biāo)，制定方案；準(zhǔn)確使用胰島素靜脈滴注或推注；密切關(guān)注低血糖反應(yīng)的發(fā)生；,術(shù)后護理評估與健康教育,護理措施：腹部注射胰島素的患者行腹部手術(shù)后，禁忌在傷口附近行胰島素注射；皮膚、管道和切口護理應(yīng)注意無菌操作；注意手衛(wèi)生；術(shù)后過渡時期的飲食方案可邀請營養(yǎng)科會診；,術(shù)后護理評估與健康教育,健康教育：早期活動和正確有效的肺功能鍛煉的重要性；消化道手術(shù)后低血糖反應(yīng)的自我觀察要點；消化道術(shù)后過渡時期的飲食控制；,

17、危急值管理,,,,,外出空腹檢查？嚴(yán)重程度；護士應(yīng)對方式。,掌握時間點；癥狀緩解程度；患者應(yīng)對方式。,經(jīng)常遇到的問題,為什么要測那么多次血糖，已經(jīng)控制得很好了啊！我不想打胰島素，寧愿不做手術(shù)！醫(yī)生說可以吃，你說不可以吃，她又說可吃可不吃，我該聽誰的？昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以沒叫你們。,解決的方法……,每個人的血糖方案和飲食習(xí)慣都有其個性化，應(yīng)充分評估和尊重；在告知和理解的前提下可以做某種程度的讓步，但必須堅守

18、原則和底線；發(fā)揮聯(lián)合團體的作用——糖尿病專業(yè)護理小組。發(fā)揮層級的作用。,層級化管理,護士長——落實崗位管理的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)制度與流程的不足，及時補充和修訂護理組長——利用晨間護理和交接班提出患者的管理方案，讓下級護士在工作中成長。,層級化管理,專業(yè)護士（糖尿病小組聯(lián)絡(luò)護士）——既有參加培訓(xùn)的權(quán)利，又有推廣和發(fā)展的義務(wù)，承擔(dān)起深化專業(yè)內(nèi)涵的責(zé)任。高級責(zé)任護士——執(zhí)行方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在實施過程中出現(xiàn)阻礙或發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時向上匯報，包括不

19、良事件。初級責(zé)任護士——學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)！,病案1,糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進行接臺手術(shù)，清晨6時測血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖 500ml 緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認(rèn)為自己患有糖尿病，不應(yīng)該應(yīng)用葡萄糖輸液問題：如何應(yīng)對病人的反應(yīng)？,病案2,三位糖尿病患者： A女士：按要求進食，空腹和餐后血糖分別為 7mmol/L和9.7mmol/L B女士：進食很少，空腹和餐后血糖分別為 5.5mmo

20、l/L和7mmol/L C女士：不進行飲食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分別為 8.8mmol/L和18.4mmol/L問題：哪位病人術(shù)后傷口的愈合會發(fā)生問題？,小結(jié),圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激等原因使糖代謝紊亂加重圍手術(shù)期血糖控制與患者的預(yù)后密切相關(guān)圍手術(shù)期血糖管理原則是避免血糖過高、過低胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發(fā)生利于維持水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡。 擇期手術(shù)一般在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜,謝謝,