基于文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及德菲爾法的X-綜合征指南的臨床驗(yàn)證研究.pdf

1、目的:
　　通過協(xié)助指南制定小組，檢索與評(píng)價(jià)關(guān)于中醫(yī)學(xué)治療心臟X-綜合征的文獻(xiàn)，依據(jù)現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的方法，運(yùn)用德菲爾法(Delphi)形成心臟X-綜合征中醫(yī)臨床診療指南，并進(jìn)行心臟X-綜合征病例調(diào)查，并進(jìn)行臨床辯證、治療與指南內(nèi)容的比較。
　　方法:
　　檢索有關(guān)中醫(yī)辯證及治療心臟X-綜合征的文獻(xiàn)，制定納入及排除的標(biāo)準(zhǔn)，借鑒循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，按GRADE證據(jù)分級(jí)轉(zhuǎn)化為推薦建議。基于上述的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，參考

2、中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南（中醫(yī)內(nèi)科）的制定方法，設(shè)計(jì)心臟X-綜合征專家調(diào)查問卷，遴選專家進(jìn)行調(diào)查，對(duì)問卷所列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用文字提出補(bǔ)充修改意見和建議。遵循德菲爾法(Delphi)的原則，分析評(píng)價(jià)回收問卷，再經(jīng)過指南工作組討論，形成指南征求意見稿。最后采用回顧性臨床病例研究方法，于廣東省中醫(yī)院進(jìn)行心臟X-綜合征病例調(diào)查，并進(jìn)行臨床辯證、治療與指南內(nèi)容的比較，填寫《心臟X-綜合征中醫(yī)臨床診療指南評(píng)價(jià)病例調(diào)查表》，統(tǒng)計(jì)方法采用描述性分析、GR

3、I關(guān)聯(lián)規(guī)則算法、Logistic回歸分析。
　　結(jié)果:
　　通過數(shù)據(jù)庫檢索得到有關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量878篇，除重后得到文獻(xiàn)數(shù)量645篇，初篩文獻(xiàn)數(shù)量得到109篇，全文瀏覽后符合納入文獻(xiàn)數(shù)量35篇，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的35篇文獻(xiàn)進(jìn)行定性分析，得到可進(jìn)行定量分析的文獻(xiàn)7篇。
　　遴選的專家100％為中西醫(yī)結(jié)合或中醫(yī)心血管專業(yè)臨床醫(yī)生，享受政府特殊津3人，高級(jí)職稱70％，碩士以上學(xué)歷:76％。本次專家咨詢共發(fā)出了51份問卷，最后回收了

4、50份，回收率高達(dá)98％?；厥諉柧砭鶎?duì)全文29條條目進(jìn)行意見評(píng)定及提出修定意見。其中，心臟X-綜合征的定義同意率達(dá)96％，微血管性心絞痛的定義同意率為98％，微血管性心絞痛的描述同意率96％，本病的中醫(yī)辯證分型分布同意率為86％，氣滯證辯證標(biāo)準(zhǔn)同意率80％，痰濁證辯證標(biāo)準(zhǔn)同意率為88％，寒凝證辨證標(biāo)準(zhǔn)同意率為88％，血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)同意率為88％，氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)同意率為90％，陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)同意率為92％，陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)84％，心血瘀阻證

5、辨證分型同意率94％，氣滯血瘀證辨證分型同意率88％，氣虛血瘀證辨證分型同意率98％，氣虛痰瘀證辨證分型同意率94％，氣陰兩虛證辨證分型同意率90％，心血瘀阻證的分型論治同意率88％，氣滯血瘀證的分型論治同意率90％，氣虛血瘀證的分型論治同意率68％，氣虛痰瘀證的分型論治同意率86％，氣陰兩虛證的分型論治同意率78％，中成藥及其證據(jù)等級(jí)同意率92％，針刺療法及其證據(jù)等級(jí)同意率90％。根據(jù)專家意見，完善指南。
　　根據(jù)指南，設(shè)計(jì)《心

6、臟X-綜合征中醫(yī)臨床診療指南評(píng)價(jià)病例調(diào)查表》，進(jìn)行指南的臨床驗(yàn)證，應(yīng)用符合度方面，符合度最好的是本病的中、西醫(yī)診斷方面，分別達(dá)99.00％（198例）、100.00％（200例），證候分類和治則符合率稍低，分別為95.00％（190例）、96.00％（192例），治療方面較辨證內(nèi)容符合率有所降低，方藥、常用中藥、中成藥及其他制劑符合率分別為88.00％（176例）、86.50％（173例）、89.50％（179例），調(diào)攝預(yù)防符合率相對(duì)最

7、低，為83.50％（167例）。關(guān)聯(lián)分析算法結(jié)果顯示:療效與治則、方劑、藥物組成療效關(guān)聯(lián)性大;經(jīng)濟(jì)性與中醫(yī)診斷、證候分類、藥物組成關(guān)聯(lián)性較大;安全性與藥物組成關(guān)聯(lián)性較大。心臟X-綜合征中醫(yī)臨床診療指南綜合評(píng)價(jià)的多因素Logistic回歸分析中，證候的準(zhǔn)確診斷對(duì)的療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　文獻(xiàn)中，術(shù)語“心臟X綜合征”、“微血管性心絞痛”和“正常冠狀動(dòng)脈性胸痛”可互換使用，西醫(yī)診斷要點(diǎn)主要是符

8、合以下特征:(1)勞力時(shí)的心絞痛或心絞痛樣胸痛;(2)冠狀動(dòng)脈造影正常;(3)心肌缺血證據(jù);(4)排除非心源性胸痛。中醫(yī)診斷方面，心臟-X綜合征應(yīng)歸于“胸痹”、“心痛”的范疇，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。辯證方面，診斷標(biāo)準(zhǔn)分型主要有氣滯、痰濁、寒凝、血瘀、氣虛、陰虛、陽虛、痰熱證，臨床上常見證型主要有心血瘀阻證、氣滯血瘀證、氣虛痰瘀證、氣陰兩虛證、痰熱瘀阻證、陽虛寒凝證。
　　治療方面，心血瘀阻證治療原則為活血化瘀、通脈止血，方藥主要選用血

9、府逐瘀湯加減，中成藥常用丹參片、復(fù)方丹參滴丸、血府逐瘀膠囊、疏血通注射液、丹紅注射液;氣滯血瘀證治療原則為辛散溫通，行氣活血，方藥選用柴胡疏肝散加減，中成藥常用麝香保心丸、心血安沖劑、銀丹心腦通軟膠囊;氣虛痰瘀證治療原則為益氣活血、豁痰開結(jié)，方藥選用益氣化痰活血方，中成藥常用丹蔞片，氣陰兩虛證治療原則為益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方藥選用二仙湯合生脈散，中成藥選用益心舒膠囊。有效成分提取物方面有丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、舒血寧注射液、銀杏達(dá)莫注射

10、液、葛根素注射液、銀杏葉片。針刺及其他療法方面有:針刺內(nèi)關(guān)穴、學(xué)位貼敷或穴位按壓等。預(yù)防調(diào)攝方面，主要有情志、起居、飲食、活動(dòng)，因地方上及個(gè)人差異關(guān)系，可根據(jù)實(shí)際情況選擇。
　　臨床驗(yàn)證上，符合率較高的是本病的中、西醫(yī)診斷和辨證分型、治療原則，方劑、藥物組成、中成藥使用、其他療法、調(diào)攝預(yù)防的符合率較前略有小幅下降;指南的綜合評(píng)價(jià)上，安全性最高，其次是經(jīng)濟(jì)性，再次是療效。關(guān)聯(lián)分析算法結(jié)果顯示:療效與治則、方劑、藥物組成療效的關(guān)聯(lián)性大