老年患者腎功能不全與冠脈病變的相關(guān)性研究.pdf

1、目前，冠脈病變(coronary artery disease，CAD)是很多老年患者的主要死亡原因。而隨著老齡化進(jìn)程的不斷加重，在CAD患者中存在腎功能損傷的人也在不斷增加。有研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者心血管事件發(fā)生率明顯增加。慢性腎功能不全和心血管疾病現(xiàn)在已成為一個全球公眾健康問題，并且兩者可能存在復(fù)雜的相關(guān)性。雖然現(xiàn)在CAD還是以冠脈造影作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它還無法評估冠脈鈣化

2、程度和冠脈斑塊的性質(zhì)。然而隨著冠脈CTA(coronarycomputed tomographic angiography，CCTA)技術(shù)的發(fā)展，其對CAD的診斷準(zhǔn)確性有了明顯的提高，并且它與冠脈造影相比還有無創(chuàng)性、費(fèi)用低、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。另外，CCTA能很好的評估CAD的鈣化程度和斑塊性質(zhì)。
　　目前在臨床上對腎功能評價最常用的指標(biāo)是通過血肌酐(serum creatine，SCr)計(jì)算評估的腎小球?yàn)V過率(estimated

3、glomerular filtration rate，eGFR)。最近研究發(fā)現(xiàn)一個新的腎功能評價指標(biāo)胱抑素C(cystatin C，Cys-C)。Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶的抑制劑，它對中早期腎臟功能損傷要比SCr更敏感。
　　之前有一些研究已經(jīng)探討了腎功能不全和CAD嚴(yán)重程度的關(guān)系。然而這些研究結(jié)果還存在很大的爭議。另外老年患者相對有更多腎功能不全和CAD的危險(xiǎn)因素，這也導(dǎo)致兩者的關(guān)系更加復(fù)雜。因此在老年可疑CAD患者中，排

4、除其他混雜因素后不同水平的eGFR和Cys-C對CAD的發(fā)生發(fā)展的作用還不十分確切。特別是不同水平的eGFR和Cys-C與CAD的斑塊性質(zhì)的關(guān)系還缺少研究證實(shí)。
　　目前有研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，很多腎功能不全的患者更多的是死于心血管疾病而非腎臟疾病。然而對于腎功能評價的指標(biāo)eGFR和Cys-C聯(lián)合心血管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素能否進(jìn)一步提高對主要不良心血管事件(themain adverse cardiovascula

5、r events，MACE)的預(yù)測能力還沒有被證實(shí)。腎功能不全與炎癥因子和促凝血因子相關(guān)，而這些因子可以影響斑塊的穩(wěn)定性和血栓的形成，從而導(dǎo)致急性冠脈綜合征。然而eGFR和Cys-C對CAD斑塊進(jìn)展的影響的研究尚缺乏。
　　目的：
　　本實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)分為兩大部分:
　　一是橫斷面研究:評估腎功能不全對CAD的影響。
　　二是隨訪觀察研究:評估腎功能不全對主要不良心血管事件以及斑塊進(jìn)展的影響。
　　方法：

6、r>　　一、橫斷面研究部分:
　　（一）研究方法
　　1、研究對象
　　連續(xù)選取2014年7月至2015年3月于中國醫(yī)大一院行雙源CCTA檢查的926名老年可疑CAD患者（年齡≥60歲）。對所有入選患者詳細(xì)采集病史，包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、既往藥物史。收集患者血生化指標(biāo)。根據(jù)MDRD方程計(jì)算eGFR。
　　記錄患者的CAD程度如涉及段的積分(segmengt invo

7、lvement score，SIS)、總分段狹窄積分(total segmengt stenosis score，TSS)、顯著病變、高鈣化積分(coronaryartery calcium score，CACS)及CAD的斑塊性質(zhì)（非鈣化斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊）。
　　2、研究分組:
　　根據(jù)eGFR可以將人群分為:腎功能正常組(eGFR≥90ml/min/1.73 m2);輕度腎功能不全(60ml/min/1.73m2

8、≤eGFR＜90ml/min/1.73m2);中度腎功能不全(30ml/min/1.73m2≤eGFR＜60ml/min/1.73m2)。根據(jù)Cys-C濃度按照四分位數(shù)法可以將人群分為:quartile1; quartile2; quartile3; quartile4。
　?。ǘ┭芯績?nèi)容
　　觀察本研究中eGFR和Cys-C與CAD程度(SIS、TSS、顯著病變、高CACS)及病變性質(zhì)（非鈣化斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊）的

9、關(guān)系。
　　二、隨訪觀察研究部分:
　?。ㄒ唬┭芯糠椒?br>　　1、研究對象
　　第一部分橫斷面研究收集的行雙源CCTA檢查的414名顯著冠脈病變患者中對已經(jīng)在住院期間進(jìn)行PCI治療的53名患者進(jìn)行排除，對剩下361名顯著冠脈病變患者進(jìn)行隨訪，其中隨訪期間復(fù)查雙源CCTA行斑塊對比的患者為82名。
　　記錄隨訪患者的基線情況、隨訪用藥情況、MACE和兩次冠脈斑塊情況。
　　2、研究分組:
　　與第一

10、部分研究一樣，根據(jù)eGFR可以將人群分為:腎功能正常組;輕度腎功能不全;中度腎功能不全。根據(jù)Cys-C濃度按照四分位數(shù)法可以將人群分為:quartile1; quartile2; quartile3; quartile4。
　　（二）研究內(nèi)容
　　觀察本研究中eGFR、Cys-C與MACE及斑塊進(jìn)展的關(guān)系。
　　三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，計(jì)數(shù)資料用數(shù)值及百分比表示。計(jì)量資料多組間比較采用方

11、差分析，計(jì)數(shù)資料多組間比較采用行×列卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用多元線性回歸分析eGFR、Cys-C與SIS、TSS的關(guān)系。應(yīng)用多因素Logstic回歸分析eGFR、Cys-C與顯著病變、高CACS、斑塊性質(zhì)的關(guān)系。通過log-rank檢驗(yàn)采用Kaplan-Meier法分析無MACE事件生存率在不同水平eGFR和Cys-C的差異。應(yīng)用COX回歸模型分析不同水平的eGFR和Cys-C對MACE的影響。應(yīng)用ROC曲線分析eGFR和Cys-C聯(lián)合心血管傳統(tǒng)

12、危險(xiǎn)因素對MACE的預(yù)測價值的改善。應(yīng)用Logstic回歸分析不同水平的eGFR、Cys-C與斑塊進(jìn)展的相關(guān)性。其中ROC曲線下面積比較應(yīng)用MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件處理，其他統(tǒng)計(jì)過程均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　一、橫斷面研究部分:
　　多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)SIS與eGFR呈負(fù)相關(guān)(β=-0.207，P＜0.001)，與Cys-C呈正相關(guān)(β=0.209，P＜0.001)

13、。TSS與eGFR呈負(fù)相關(guān)(β=-0.245，P＜0.001)，與Cys-C呈正相關(guān)(β=0.146，P＜0.001)。Cys-C分組中的quartile2(0.76-0.86mg/L)、quartile3(0.87-0.98mg/L)、quartile4(≥0.99mg/L)分別在調(diào)整混雜因素后與quartile1(≤0.75mg/L)相比均是冠脈顯著病變的危險(xiǎn)因素(P＜0.05）。eGFR分組中的輕度腎功能不全、中度腎功能不全分別在

14、調(diào)整混雜因素后與腎功能正常組相比均是冠脈顯著病變的危險(xiǎn)因素(P＜0.001)。eGFR分組中的輕度腎功能不全、中度腎功能不全分別在調(diào)整混雜因素后與腎功能正常組相比均是高CACS的危險(xiǎn)因素(P＜0.001)。Cys-C分組中的quartile4(≥0.99mg/L)在調(diào)整混雜因素后與quartile1(≤0.75mg/L)相比是非鈣化斑塊的危險(xiǎn)因素（P=0.007）。eGFR分組中的輕度腎功能不全、中度腎功能不全分別在調(diào)整混雜因素后與腎功

15、能正常組相比均是鈣化斑塊的危險(xiǎn)因素(P＜0.05）。
　　二、隨訪觀察研究部分:
　　Cys-C分組中的quartile4(1.04-1.54mg/L)中MACE發(fā)生率明顯高于其他三組(P＜0.001)。eGFR分組中的中度腎功能不全中MACE發(fā)生率明顯高于其他兩組(P＜0.001）。eGFR分組中的中度腎功能不全在調(diào)整混雜因素后與腎功能正常組相比是MACE的風(fēng)險(xiǎn)因子(P＜0.05）。eGFR聯(lián)合心血管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后與心血管

16、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相比明顯提高了對MACE的預(yù)測能力(P＜0.05）。Cys-C分組中的quartile2(0.81-0.89mg/L)、quartile3(0.90-1.01mg/L)、quartile4(≥1.02mg/L)分別在調(diào)整混雜因素后與quartile1(≤0.80mg/L)相比均不是斑塊進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(P＞0.05）。eGFR分組中的輕度腎功能不全、中度腎功能不全分別在調(diào)整混雜因素后與腎功能正常組相比均不是斑塊進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(

17、P＞0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.在老年患者中，eGFR與斑塊負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)，Cys-C與斑塊負(fù)荷呈正相關(guān);
　　2.在老年患者中，低水平的eGFR和高水平的Cys-C均是冠脈顯著病變的危險(xiǎn)因素;
　　3.在老年患者中，低水平的eGFR是冠脈高鈣化的危險(xiǎn)因素，而Cys-C與冠脈高鈣化無關(guān);
　　4.在老年患者中，高水平Cys-C是冠脈非鈣化斑塊的危險(xiǎn)因素，而eGFR與冠脈非鈣化斑塊無關(guān);
　　5.在